ҚЎЛЛАШ БЎЙИЧА ЙЎРИҚНОМА
ВОЛЬТАРЕН®
VOLTAREN®
Препаратнинг савдо номи: Вольтарен®
Таъсир этувчи модда (ХПН): диклофенак натрий
Дори шакли: инъекция учун эритма.
Таркиби:
3 мл эритма қуйидагиларни сақлайди:
фаол модда: 75 мг диклофенак натрий (25 мг/мл);
ёрдамчи моддалар: маннит, натрий метабисульфити (Е 223), бензил спирти, пропиленгликоль, инъекция учун сув, натрий гидроксиди.
Таърифи: тиниқ, рангсиз эритма.
Фармакотерапевтик гуруҳи: Яллиғланишга қарши ва ревматизмга қарши препаратлар. Ностероид яллиғланишга қарши препаратлар. Сирка кислотасининг ҳосилалари. Диклофенак.
АТХ коди: М01АВ05.
Фармакологик хусусиятлари
Фармакодинамикаси
Вольтарен® препарати яққол ревматизмга қарши, яллиғланишга қарши, оғриқни қолдирувчи, иситмани пасайтирувчи хусусиятларга эга бўлган ностероид бирикма – диклофенак натрий сақлайди. Экспериментларда намойиш қилинган простагландинлар биосинтезини сусайтирилиши унинг асосий таъсир механизми ҳисобланади. Простагландинлар яллиғланиш, оғриқ ва иситманинг генезида мухим роль ўйнайди. Ревматик касалликларда препаратининг яллиғланишга қарши ва оғриқни қолдирувчи клиник белгилари: тинч ҳолатда ҳам, харакатда ҳам оғриқ, эрталабки танглик ва бўғимларни шиши, шунингдек фаолиятини сезиларли яхшиланиши каби клиник белгилари ва симптомларини яққол йўқолиши билан ифодаланади.
Вольтарен® препарати 15-30 минут давомида эрталабки ва норевматик келиб чиқишга эга бўлган оғир оғриқларга яққол оғриқни қолдирувчи таъсирни кучайтириш қобилятига эга.
Вольтарен® препарати шунингдек мигрень хуружларига аҳамиятли таъсир намойиш қилган.
Яллиғланиш мавжудлиги билан посттравматик ва операциядан кейинги ҳолатларда Вольтарен® препарати, яллиғланиш ва жароҳатлар чақирган спонтан оғриқлар ва ҳаракат оқибатидаги оғриқларни тез енгиллаштиради ва шишларни камайтиради.
Агар препарат операциядан кейинги оғриқни йўқотиш учун опиоид оғриқни қолдирувчи воситалар билан бир вақтда қўлланса, Вольтарен® препарати уларга бўлган талабни аҳамиятли камайтиради.
Ампулалардаги инъекция учун Вольтарен® препарати, айниқса яллиғланишли ва дегенератив ревматик касалликларни ва норевматик келиб чиқишга эга бўлган яллиғланиш оқибатидаги оғриқли ҳолатларни дастлабки даволаш ўтказилиши учун зарур.
Фармакокинетикаси
Сўрилиши
Мушак ичига инъекция йўли билан 75 мг диклофенак юборилганидан кейин сўрилиши дарҳол бошланади, плазмадаги тахминан 2,5 мкг/мл (8 ммоль/л) ни ташкил қилувчи ўртача максимал концентрациясига эса, тахминан 20 минут ўтгач эришилади. Сўрилиш хажми дозага пропорционал боғлиқ бўлиши мумкин.
Вена ичига инфузия йўли билан 75 мг диклофенак юборилган холда 2 соатлар давомида, плазмадаги ўртача максимал концентрациялари 1,9 мкг/мл (5,9 ммоль/л) ни ташкил қилади. Қисқароқ инфузия вақти плазмада юқорироқ максимал концентрацияларга олиб келади, шу вақтнинг ўзида давомлироқ инфузиялар 3-4 соатлардан кейинги инфузия кўрсатгичига пропорционал концентрацияларга олиб келади. Мушак ичига инъекция ёки меъда-резистент таблеткалар қабул қилинганидан ёки суппозиторийлар қўлланганидан кейин, қон плазмасидаги концентрациялари чўққи даражаларга эришганидан кейин дархол тез пасаяди.
Мушак ичига ёки вена ичига юборилганидан кейин эгри чизиғи ости майдони (AUC), перорал ёки ректал юборилганидан кейингига қараганда тахминан икки марта юқори, чунки фаол субстанциянинг тахминан ярми, препарат перорал ёки ректал йўли билан юборилган холда, жигар орқали биринчи ўтиш вақтида метаболизмга учрайди (“биринчи ўтиш” самараси).
Такрорий юборилганидан кейин фармакокинетик хусусиятлари ўзгармайди. Дозалашнинг тавсия этилган интервалига риоя қилинган холда, препаратнинг тўпланиши юз бермайди.
Тақсимланиши
Диклофенакнинг 99,7% қон зардоби оқсиллари билан боғланади, асосан альбуминлар билан (99,4%). Тахмин қилинган тақсимланиш хажми 0,12-0,17 л/кг ни ташкил қилади. Диклофенак синовиал суюқлигига киради, у ердаги унинг максимал концентрацияси қон плазмасидаги чўққи қийматига эришилгандан кейин 2-4 соат ўтгач ҳосил бўлади. Синовиал суюқлигидан эҳтимол қилинган ярим чиқарилиш дарви 3-6 соатгачани ташкил қилади. Плазмадаги чўққи концентрацияга эришилганидан кейин 2 соат ўтгач синовиал суюқлигидаги фаол модданинг концентрацияси плазмадагидан юқори, ва унинг қиймати 12 соат давомида юқорироқ бўлиб қолади.
Диклофенакнинг паст концентрацияси (100 нг/мл) бир ҳолатда эмизикли онанинг кўкрак сутида аниқланган. Эмадиган гўдакнинг организмига кираётган модданинг умумий концентрацияси кунига 0,03 мг/кг дозани ташкил қилади.
Биотрансформацияси
Диклофенгакнигнг биотрансформацияси қисман ўзгармаган молекулани глюкуронизацияси йўли билан, лекин, асосан бир марталик ва кўп марталик гидроксилизация ва метоксилизация орқали амалга оширилади, бу бир неча фенолли метаболитларининг (3-гидрокси-, 4-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4,5-дигидрокси ва 3-гидрокси-4-метоксидиклофенак) ҳосил бўлишига олиб келади, улардан кўпчилиги глюкурон конъюгатларга айланади. Бу фенолли метаболитларидан иккитаси фармакологик фаол, бироқ ушбу хусусияти диклофенакка қараганда камроқ даражада намоён бўлади.
Чиқарилиши
Диклофенакнинг умумий тизимли плазма клиренси минутига 263±56 мл ни ташкил қилади (ўртача қиймат ± стандарт оғиш). Ярим чиқарилишининг терминал даври 1-2 соатни ташкил қилади. Метаболитларидан тўрттаси, шу жумладан икки фаоли, плазмадан қисқа ярим чиқарилиш даврига эга – 1-3 соат. Метаболитларидан бири, 3-гидрокси-4-метоксидиклофенак, давомлироқ ярим чиқарилиш даврига эга, лекин бу метаболити деярли бутунлай нофаол ҳисобланади.
Препаратнинг юборилган дозасини тахминан 60% сийдик билан фаол модданинг интакт молекуласини глюкуронли конъюгатлари кўринишида, шунингдек кўпчилиги глюкуронли конъюгатларга айланган метаболитлари кўринишида чиқарилади. 1% дан камроғи ўзгармаган холда чиқарилади. Дозанинг қолдиқлари метаболитлари кўринишида сафро орқали ахлат билан чиқарилади.
Алоҳида гуруҳ пациентлари
Препаратни сўрилиши, метаболизми ёки чиқарилишида ёш билан боғлиқ бўлган ҳеч қандай фарқланиш кузатилмаган. Лекин, кекса ёшдаги айрим пациентларда, 15 минутлик вена ичига инфузия, ёш соғлом шахсларда кузатилгандаги қараганда, плазмада 50% га юқорироқ концентрацияга олиб келган.
Буйрак функциясини бузилиши бўлган пациентларда, дозалашнинг одатдаги қўллаш тартибига риоя қилинганда, фаол моддани тўпланишини кутилмайди. Креатинин клиренси минутига 10 мл дан кам бўлганда, қон плазмасидаги гидроксиметаболитларининг даражаси барқарор ҳолатга эришилганда, соғлом шахслардагига қараганда тахминан 4 марта юқори. Шундай қилиб, метаболитлари охиригача сафро билан чиқарилади.
Сурункали гепатит ёки компенсацияланган жигар циррози бўлган пациентларда диклофенакнинг фармакокинетик кўрсатгичлари, жигар касалликлари бўлмаган пациентлардаги кабидир.
Қўлланилиши
Препарат мушак ичига юборилганда қуйидагиларни даволаш учун мўлжалланган:
- ревматизмнинг яллиғланишли ва дегенератив шакллари, ревматоид артрит, анкилозловчи спондилит, остеоартрит, спондилоартрит, вертебрал оғриқ синдроми; бўғимдан ташқари ревматизм;
- подагранинг ўткир хуружлари;
- буйрак ва билиар санчиқлар;
- жароҳатлар ва операциялардан кейинги оғриқлар, шиш ва яллиғланиш:
- мигреннинг оғир хуружларида қўлланади.
Препарат вена ичига юборишда:
- стационар шароитларда операциядан кейинги оғриқни даволаш ёки олдини олишда мўлжалланган.
Қўллаш усули ва дозалари
Препаратнинг дозани индивидуал равишда танлаш тавсия этилади. Симптомларни даволаш учун керак бўлган энг паст самарали доза, иложи борича қисқа вақт давомида қабул қилиш билан препаратни ножўя реакцияларини мумкин қадар камайтириш мумкин.
Вольтарен®, инъекция учун эритма препаратни 2 кундан ортиқ қўллаш мумкин эмас. Зарурати бўлганида даволашни Вольтарен® препаратининг таблеткалари ёки суппозиторийлари билан давом эттириш мумкин.
Ҳар бир ампула фақат бир марта қўллаш учун мўлжалланган. Ампула очилганидан кейин эритма дарҳол ишлатилиши керак. Ҳар қандай ишлатилмаган эритма утилизация қилиниши керак.
Мушак ичига инъекция
Инъекция жойида нервлар ёки бошқа тўқималарнинг шикастланишини олдини олиш мақсадида қуйидаги қоидаларни бажариш керак.
Доза одатда катта думба мушагининг юқори ташқи квадрантига чуқур инъекция йўли билан суткада 75 мг ли бир ампулани ташкил қилади. Оғир ҳолларда (масалан, санчиқларда) суткалик дозани 75 мг дан икки инъекциягача ошириш мумкин, улар орасида бир неча соатлик интервалга риоя қилинади (хар бир думбага бир инъекциядан). Муқобил сифатида 75 мг ли бир ампулани Вольтарен® препаратининг бошқа дори шакллари (масалан, таблеткалар, суппозиторийлар) билан 150 мг умумий суткалик дозага етказилгунича комбинациялаш мумкин.
Мигрень хуружларида клиник тажриба, 75 мг ли бир ампулани бошланғич қўллаш ҳоллари билан чекланган; доза иложи борича ўша куни 100 мг ли суппозиторийлар қўллангандан кейин дархол юборилади (зарурати бўлганида). Биринчи куни умумий доза 175 мг дан ошмаслиги керак.
Вена ичига инфузиялар.
Вольтарен®, инъекция учун эритма препаратни, болюсли инъекция кўринишида юбориш мумкин эмас.
Бевосита инфузияни бошлаш олдидан Вольтарен® препаратини, унинг керакли давомийлигига қараб, 100-500 мл 0,9% ли натрий хлориди эритмасида ёки 5% ли глюкоза эритмасида, хозиргина очилган контейнердан олинган буферланган инъекция учун натрий бикарбонати эритмасида (0,5 мл 8,4% ли эритма ёки 1 мл 4,2% ли эритма, ёки бошқа концентрацияли мувофиқ хажм) суюлтириш керак; бу эритмага Вольтарен® препаратининг бир ампуласи ичидагисини қўшиш керак. Фақат тиниқ эритмаларни ишлатиш мумкин. Агар эритмада кристаллар ёки чўкма аниқланса, уни инфузия учун қўллаш мумкин эмас.
Вольтарен®, инъекция учун эритма препаратни дозалашни икки муқобил тартиби тавсия этилади. Ўртача ва оғир операциядан кейинги оғриқни даволаш учун, препаратни 75 мг дозада 30 минутдан 2 соатгача узлуксиз юбориш керак. Зарурати бўлганида, бир неча соатдан кейин даволашни такрорлаш мумкин, лекин 24 соатнинг ҳар қандай даври давомида доза 150 мг дан ошмаслиги керак.
Хирургик аралашувлардан кейин операциядан кейинги оғриқни олдини олиш учун 15 минут – 1 соат давомийликдаги инфузия йўли билан 25-50 мг юклама дозани юбориш керак, шундан кейин 150 мг максимал суткалик дозагача соатига тахминан 5 мг дозада узлуксиз инфузияни қўллаш керак.
Пациентларнинг алоҳида гуруҳлари.
Анамнездаги юрак-қон томир касалликлари ёки юрак-қон томир тизими томонидан аҳамиятли хавф омиллари.
Одатда, Вольтарен® препарати билан даволаш анамнезида юрак-қон томир касалликлари ёки назорат қилинмайдиган артериал гипертензияси бўлган пациентларга тавсия этилмайди.
Анамнезида юрак-қон томир касалликлари ёки назорат қилинмайдиган артериал гипертензияси ёки юрак-қон томир касалликларининг аҳамиятли омиллари бўлган пациентларга зарурати бўлганида Вольтарен® фақат синчиклаб баҳолангандан кейин ва фақат 4 ҳафтадан давомли даволаш холида ≤100 мг дозалар чегарасида буюрилади.
Буйрак функциясини бузилишлари бўлган пациентлар.
Вольтарен® препаратини буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда қўллаш мумкин эмас.
Буйрак етишмовчилиги бўлган пациентлар орасида махсус текширишлар ўтказилмаганлиги туфайли, дозага махсус тузатиш киритиш бўйича тавсияларни тасаввур қилиш мумкин эмас. Буйрак функциясини бузилишлари бўлган пациентларда Волтарен® қўлланганида эҳтиёткорликка риоя қилиш керак.
Жигар функциясини бузилишлари бўлган пациентлар
Вольтарен® препаратини жигар етишмовчилиги бўлган пациентларда қўллаш мумкин эмас.
Жигар функциясини бузилишлари бўлган пациентлар орасида махсус текширишлар бўлмаганлиги туфайли, дозага махсус тузатиш киритиш бўйича тавсиялар берилиши мумкин эмас. Жигар функциясини енгил ва ўртача бузилишлари бўлган пациентларда Вольтарен® қўлланганида эҳтиёткорликка риоя қилиш керак.
Кекса ёшдаги пациентлар (65 ёшдан катта)
Кекса пациентлар учун бошланғич дозага тузатиш киритиш талаб этилмайди. Шу билан бирга, кучсизланган кекса шахсларда ва тана вазни паст шахсларда препаратни эҳтиёткорлик билан қўллаш керак.
Ножўя таъсирлари
Клиник тадқиқотлар ва/ёки кўнгиллилар ёки адабиёт маълумотларидан олинган ножўя таъсирлари, меёрий-хуқуқий фаолиятнинг Тиббий луғати (“MedDRA”) тизимли-аъзоли синфига мувофиқ берилган. Ҳар бир тизимли-аъзоли синфида ножўя таъсирлар пайдо бўлишининг тез-тезлигини ҳисоби билан берилган, ундан энг кўп учрайдиган ножўя таъсирлари биринчи келтирилган. Ҳар бир тез-тезлик гурухида ножўя таъсирлари уларнинг оғирлигини камайиши тартибида берилган. Бундан ташқари, хар бир ножўя таъсир бўйича тез-тезлик категорияси қуйидаги таснифга (“CIOMS III”) мувофиқ тузилган: жуда тез-тез (>1/10), тез-тез (≥1/100 дан <1/10 гача), тез-тез эмас (≥1/1000 дан ≤1/100 гача), кам ҳолларда (≥1/10000 дан <1/1000 гача), жуда кам ҳолларда (≤1/10000).
Инфекциялар ва инвазиялар: жуда кам ҳолларда – инъекция жойида абсцесс.
Қон тизими ва лимфатик тизими томонидан: жуда кам ҳолларда – тромбоцитопения, лейкопения, гемолитик анемия, апластик анемия, анранулоцитоз.
Иммун тизими томонидан: кам ҳолларда – ўта юқори сезувчанлик реакциялари, анафилактик/анафилактоид реакциялар, шу жумладан артериал гипотензия ва анафилактик шок; жуда кам ҳолларда – ангионевротик шиш (шу жумладан юзнинг шиши).
Руҳий бузилишлар: жуда кам ҳолларда – дезориентация, депрессия, уйқусизлик, тунги дахшатлар, таъсирчанлик, рухий бузилишлар.
Нерв тизими томонидан: жуда кам ҳолларда – бош оғриғи, бош айланиши; кам ҳолларда- уйқучанлик; жуда кам ҳолларда – парестезия, хотирани бузилиши, тиришишлар, хавотирлик, тремор, асептик менингит, таъмни бузилиши, бош мияда қон айланишининг бузилиши.
Кўриш аъзоси томонидан: жуда кам ҳолларда – кўришни бузилиши, кўришни туманлашиши, диплопия.
Эшитиш аъзоси ва лабиринт томонидан: тез-тез – вертиго; жуда кам ҳолларда- қулоқларда жаранглаш, эшитишни бузилиши.
Юрак томонидан: тез-тез эмас* – миокард инфаркти, юрак етишмовчилиги, юрак уришини тезлашиши, кўкрак қафасида оғриқ,
Томирли бузилишлар: жуда кам ҳолларда- артериал гипертензия, васкулит.
Нафас тизими, кўкрак қафаси ва кўкс оралиғи аъзолари томонидан: кам ҳолларда – астма (шу жумладан хансираш); жуда кам ҳолларда – пневмонитлар.
Меъда-ичак йўллари томонидан: тез-тез – кўнгил айниши, қусиш, диарея, диспепсия, абдоминал оғриқ, метеоризм, иштаҳани пасайиши; кам ҳолларда – гастритлар, гастроинтестинал қон кетиши, қонли қусиш, геморрагик диарея, мелена, меъда ёки ичак яраси (қон кетиши, гастроинтестинал стеноз, перфорация билан, улар перитонит ривожланишига олиб келишлари мумкин ёки уларсиз); жуда кам ҳолларда – колитлар (шу жумладан геморрагик колит, ишемик колит ва ярали колит ёки Крон касаллигини зўрайиши), қабзият, стоматит, глоссит, қизилўнгач томонидан бузилишлар, ичакнинг диафрагмасимон касалликлари, панкреатит.
Гепатобилиар тизими томонидан: тез-тез – трансаминазалар даражасини ошиши; кам ҳолларда – гепатит, сариқлик, жигар функциясини бузилиши; жуда кам ҳолларда – яшинсимон гепатит, жигар некрози, жигар етишмовчилиги.
Тери ва тери ости клетчаткаси томонидан: тез-тез – тошма; кам ҳолларда- эшакеми; жуда кам ҳолларда- буллёз дерматит, экзема, эритема, кўп шаклли эритема, Стивенс-Джонсон синдроми, токсик эпидермал некролиз (Лайелл синдроми), эксфолиатив дерматит, сочларни тўкилиши, фотосезувчанлик реакциялари, пурпура, Генох-Шенлейн пурпураси, қичишиш.
Буйраклар ва сийдик чиқариш тизими томонидан: жуда кам ҳолларда – ўткир буйрак етишмовчилиги, гематурия, протеинурия, нефротик синдром, тубулоинтестинал нефрит, буйрак папилляр некрози.
Умумий бузилишлар ва юбориш жойидаги реакциялар: тез-тез – инъекция жойида реакция, инъекция жойида оғриқ, инъекция жойида қаттиқлашиш; кам ҳолларда – инъекция жойида шиш, некроз.
* тез-тезлиги юқори дозани (суткада 150 мг) қўллаш билан давомли даволаш маълумотларини акс эттиради.
Ножўя кўринишларини алоҳида таърифи
Артериотромботик кўринишлар
Мета-таҳлил ва фармакоэпидемиологик маълумотлар диклофенакни қўллаш билан ассоциацияланган, айниқса юқори дозалар (кунига 150 мг) қўлланганида ва давомли даволаш вақтида артериотромботик кўринишлар (масалан, миокард инфаркти) хавфини бироз ошишини кўрсатади.
Визуал (кўришли) самаралари
Кўришни бузилиши, ноаниқлик ёки кўзларда иккиланиш – НЯҚП синфи учун характерли нохуш самаралар, улар, одатда қабул қилиш тўхтатилганидан кейин бартараф бўлади. Пайдо бўлишини мумкин бўлган механизми, тўр пардада қон оқими бошқарилишини бузиб, кўришни бузилишларига ёрдам берувчи простагландинлар ва бошқа бирикмалар синтезини ингибиция қилиши хисобланади. Ушбу бузилишлар пайдо бўлган холда визуал самаралар пайдо бўлишини бошқа мумкин бўлган сабабларини истисно қилиш учун офтальмологик текширишни ўтказиш керак.
Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатдар.
- Таъсир этувчи моддага, метабисульфит натрийга ёки препаратнинг хар қандай бошқа компонентларига ўта юқори сезувчанлик.
- Вольтарен® препаратини, бошқа ностероид яллиғланишга қарши препаратлар (НЯҚП) каби, ацетилсалицил кислотаси ёки бошқа НЯҚП қўллашга жавобан бронхиал астма хуружлари, эшакеми ёки ўткир ринит, ва бошқа аллергик симптомлар пайдо бўладиган пациентларда қўллаш мумкин эмас.
- Ҳомиладорликнинг охирги уч ойлиги.
- Меъда ёки ичакнинг фаол яраси, қон кетиши ёки перфорация.
- Жигар етишмовчили (Чайлд-Пью бўйича С синфи, цирроз ёки ассцит).
- Буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси <30 мл/мин).
- Оғир юрак етишмовчилиги (СН III-IV).
Ушбу дори шаклида препаратни болалар ва ўсмирларда қўллаш мумкин эмас.
Дориларнинг ўзаро таъсири
Қуйида Вольтарен® инъекция учун эритма препарати, ва/ёки диклофенакнинг бошқа дори шаклларини қўллашда кузатилган ўзаро таъсирлар келтирилган.
CYP2C9 нинг ингибиторлари. Диклофенак CYP2C9 нинг ингибиторлари (вориканазол каби) билан бирга буюрилганида эҳтиёткориликка риоя қилиш керак, улар диклофенакнинг метаболизмини ингибиция қилиши хисобига қон плазмасида дилофенакнининг чўққи концентрацияни ва экспозициясини аҳамиятли ошишига олиб келиши мумкин.
Литий. Бир вақтда қўлланганида диклофенак қон плазмасида литийнинг концентрациясини ошириши мумкин. Зардобда литийнинг даражасини мониторинги тавсия этилади.
Дигоксин. Бир вақтда қўлланганида диклофенак қон плазмасида дигоксиннинг концентрациясини ошириши мумкин. Зардобда дигоксиннинг даражасини мониторинги тавсия этилади.
Диуретиклар ва антигипертензив воситалар. Бошқа НЯҚП учун каби, диклофенакни диуретиклар ва антигипертензив препаратлар (масалан, бета-блокаторлар, аниотензинга-айлантирувчи фермент (ААФ) ингибиторлари) билан бир вақтда қўллаш, уларнинг антигипертензив таъсирини пасайишига олиб келиши мумкин. Шундай қилиб, бундай мажмуа эҳтиёткорлик билан буюрилади, пациентларда эса, айниқса кекса ёшдаги шахсларда, вақти-вақти билан артериал босимни назорат қилиш керак. Пациентлар керакли гидратацияни қабул қилишлари керак, ёндош даволаш бошланганидан кейин ва мунтазам асосада ундан кейин, диуретиклар ва ААФ ингибиторлари ишлатилганда нефротоксиклик пайдо бўлишининг юқори хавфи туфайли, вақти-вақти билан буйрак функциясини назорат қилиш керак.
Бошқа НЯҚП ва кортикостероидлар. Диклофенак ва бошқа тизимли НЯҚП ёки кортикостероидларни бир вақтда буюриш, меъда-ичак йўллари томонидан нохуш кўринишлар тез-тезлигини ошириши мумкин.
Антикоагулянтлар ваантитромботик воситалар. Ёндош юбориш қон кетишлар хавфини ошириши мумкинлиги туфайли, чоралар кўриш тавсия этилади. Гарчи клиник синовлар диклофенакни антикоагулянтларнинг фаоллигига таъсири хақида гувохлик бермаса ҳам, диклофенак ва ангтикоагулянтларни бир вақтда қабул қилган пациентларда қон кетиши хавфини ошиши хақида маълумотлар бор. Шунинг учун бундай пациентларни синчиклаб мониторинг қилиш тавсия этилади.
Серотонини қайта қамраб олиниши селектив ингибиторлари (СҚҚОСИ). Тизимли НЯҚП ва СҚҚОСИ ни бир вақтда қўллаш, овқат ҳазм қилиш йўлларидан қон кетишлари хавфини ошириши мумкин.
Антидиабетик препаратлар. Клиник тадқиқотлар диклофенакни перорал антидиабетик воситалар билан, уларнинг клиник самарасига таъсирсиз бирга қўллаш мумкинлигини кўрсатган. Лекин диклофенак билан даволашда антидиабетик воситаларнинг дозасини ўзгартиришни талаб қилувчи, ҳам гипогликемик, ва ҳам гипергликемик таъсирнинг алохида ҳоллари маълум. Бундай ҳолатлар қонда глюкозанинг даражаларини мониторингини талаб қилади, бу ёндош даволашда эҳтиёткорлик чораси хисобланади. Диклофенак ва метформин бир вақтда қабул қилинганида, айниқса буйракларнинг бузилишлари мавжуд бўлган пациентларда, метаболик ацидознинг ривожланиши хақида алохида хабарлар бор.
Метотрексат. Метотрексат билан даволашдан 24 соат олдин ёки кейин, НЯҚП ни юбришда эҳътиёткорликка риоя қилиш тавсия этилади, чунки қонда метотрексатнинг концентрацияси ошиши мумкин ва бу модданинг токсик таъсирини кучайиши мумкин.
Циклоспорин ва такролимус. Бошқа НЯҚП каби диклофенак ҳам, буйракларнинг простагландинларига таъсири орқали, циклоспориннинг нефротоксиклигини ошириши мумкин. Такролимус билан даволашда хам бундай хавф пайдо бўлади. Шунинг учун диколфенакни циклоспорин қабул қилмаётган пациентларга қараганда пстроқ дозаларда қўллаш керак.
Гиперкалиемия чақирувчи препаратлар. Калий тежовчи диуретиклар, циклоспорин, такролимус ёки триметоприм билан ёндош даволаш, зардобда калий даражасини ошириши мумкин. Шунинг учун қон зардобида калийнинг даражасини тез-тез назорат қилиш керак.
Антибактериал воситалар – хинолон ҳосилалари. Хинолонлар ва НЯҚП ни ёндош қўллашнинг натижаси тиришлар бўлиши мумкинлиги хақида алоҳида маълумотлар бор.
Фенитоин. Фенитоин диклофенак билан бирга ишлатилганда, фенитоиннинг экспозицияси даражасини кутиладиган ошиши сабабли, қон плазмасида фенитоиннинг концентрациясини мониторингини ўтказиш тавсия этилади.
CYP2C9 индукторлари. Диклофенак ва CYP2C9 индукторлари (масалан, рифампицин) бирга буюрилганида эҳтиёткорликка риоя қилиш тавсия этилади, улар қон плазмасида диклофенакнинг концентрациясини ва экспозициясини аҳамиятли пасайишига олиб келишлари мумкин.
Номутаносиблик.
Одатда Вольтарен®, инъекция учун эритма препаратини инъекция учун бошқа эритмалар билан аралаштириш мумкин эмас.
Инфузия учун 0,9% ли натрий хлориди, ёки 5% ли глюкоза эритмалари қўшимча сифатида натрий бикарбонатисиз, тўйиниб кетиш хавфини туғдиради, бу кристаллар ёки чўкма ҳосил бўлишига олиб келиши мумкин. Инфузия учун бошқа эритмалар қўлланмасин.
Махсус кўрсатмалар
Барча НЯҚП лар қўлланганида, меъда-ичак қон кетиши, яралар ёки перфорация летал бўлиши мумкин ва даволашни хар қандай вақти даврида огоҳлантирувчи симптомлар билан ёки уларсиз ёки анамнезида жиддий меъда-ичак кўринишларда пайдо бўлиши мумкин. Кекса ёшдаги пациентларда бу кўринишлар одатда жиддийроқ кейинги таъсирларга эга. Вольтарен® препарати қабул қилаётган беморларда меъда-ичак қон кетишлари пайдо бўлган холда, бу дори воситасини бекор қилиш керак.
Тери реакциялари
Жуда кам ҳолларда, НЯҚП ни шу жумладан Вольтарен® препаратини, қўллаш билан боғлиқ бўлган тери томонидан жиддий реакциялар кузатилган; улардан айримлари летал бўлган, эксфолиатив дерматит, шу жумладан Стивенс-Джонсон синдроми ва токсик эпидермал некролиз. Пациентларда бу реакцияларнинг пайдо бўлишини юқори хавфи даволаш курсини бошида мавжуд бўлади, ва кўпчилик ҳолларда бу реакцияларнинг пайдо бўлиши даволашнинг биринчи ойи чегараларида юз беради. Тери тошмалари, шиллиқ қаватларнинг шикастланишини биринчи кўринишларида ёки ўта юқори сезувчанликнинг хар қандай бошқа белгилари пайдо бўлганида Вольтарен® препаратини қўллашни тўхтатиш керак.
Илгари Вольтарен® препаратини қабул қилмаган пациентларда, даволаш даврида кам ҳолларда, лекин анафилактик ва анафилактоид аллергик реакциялар ривожланиши мумкин.
Кекса ёшдаги пациентларда (65 ёшдан ошган) қўлланиши
Кекса ёшдаги пациентларда, айниқса кучсизланган кекса ёшдаги пациентларда ва тана вазни етарли бўлмаган пациентларда препаратни эҳтиёткорлик билан ва тиббий зарурат бўйича қўллаш керак.
Огоҳлантиришлар
Умумий
Вольтарен® препаратини тизимли НЯҚП, шу жумладан циклооксигеназа -2 (ЦОГ-2) нинг селектив ингибиторлири билан, бирон-бир фойдаси бўлмаганлиги ва қўшимча ножўя самаралар ривожланиши мумкинлиги туфайли, бир вақтда қўллашдан сақланиш керак.
Кекса ёшдаги шахсларга препаратни буюришда эҳтиёткорликка риоя қилиш керак. Хусусан, соғлиғи кучсиз кекса ёшдаги пациентлар учун ва тана вазнининг кўрсатгичи паст бўлган пациентлар учун.
Нафас аъзоларига таъсири. Анамнездаги астма.
Астмаси, мавсумий аллергик ринити, бурун шиллиқ қаватининг шиши (масалан, назал полиплар), ўпкаларнинг сурункали обструктив касалликлари ёки нафас йўлларининг сурункали инфекциялари (айниқса аллергик, ўхшаш ринитлар, симптомлар билан боғлиқ бўлган) бўлган беморларда, бошқа пациентларга қараганда кўпроқ, НЯҚП ларга астмани зўрайиши, Квинке шиши ёки эшакемига ўхшаш реакциялар пайдо бўлади. Шунинг учун, бундай беморларга махсус чоралар тавсия этилади (шошилинч ёрдам кўрсатишга тайёрлик). Бу шунингдек бошқа моддаларга аллергияси, масалан, тери реакциялари, қичишиш ёки эшакеми бўлган пациентларга ҳам тааллуқлидир.
Вольтарен® препарати бронхиал астмаси бўлган пациентларда қўлланган холда алохида огоҳлантиришлар тавсия этилади, чунки симптомлар зўрайиши мумкин.
Овқат хазм қилиш тизимига таъсири
Бошқа НЯҚП ларни қўллашдаги каби, овқат хазм қилиш тизими (ОХҚТ) томонидан бузилишлар хақида далолат берувчи симптомлари бўлган, анамнезида меъда ёки ичакнинг яралари, қон кетиши ёки перфорацияси бўлган пациентларга Вольтарен® препарати буюрилганида, тиббий кузатув ва алохида эҳтиёткорлик шарт хисобланади. Анамнезида яраси бўлган, айниқса қон кетиши ёки перфорация билан асоратланган беморларда, ва кекса ёшдаги одамларда, препаратнинг дозаси ошиши билан, меъда-ичак йўлларидан қон кетишлар пайдо бўлишини хавфи ошади. Анамнезида яраси, айниқса қон кетишлар ёки перфорация кўринишидаги асоратлари бўлган пациентларда ва кекса ёшдаги одамларда ОХҚТ га токсик таъсири хавфини пасайтириш учун, даволаш минимал самарали дозалар билан бошланади ва бир маромда сақлаб турилади.
Бундай пациентлар учун, шунингдек ацетилсалицил кислотаси (АСК) ёки бошқа дори воситаларининг, улар тахмин қилинишича ОХҚТ га нохуш таъсир хавфини оширадилар, кичик дозаларини сақловчи дори воситаларини ёндош қўллашни талаб қилувчи беморларда, ҳимояловчи воситаларни (масалан, протон помпасининг ингибиторлари ёки мизопрестолни) қўллаш билан мажмуавий даволаш масаласини кўриш керак.
Анамнезида меъда-ичак бузилишлари бўлган, айниқса кекса ёшдаги пациентлар, хар қандай одатдаги бўлмаган абдоминал симптомлар (айниқса ОХҚТ қон кетиши) хақида хабар беришлари керак. Эҳтиёткорлик шунингдек, тизимли кортикостероидлар, антикоагулянтлар, антитромбоцитар воситалар ёки серотонинни қайта қамраб олинишини селектив ингибиторлари каби яралар ёки қон кетиши пайдо бўлиши хавфини ошириши мумкин бўлган дори воситаларини бир вақтда қабул қилаётган беморлар учун хам талаб этилади.
Анамнезида Крон касаллиги ёки носпецифик ярали колит каби ичакнинг яллиғланиш касалликлари бўлган беморларга Вольтарен® препаратини эҳтиёткорлик билан буюриш ва уларнинг ҳолати ёмонлашиши мумкинлиги туфайли, синчков тиббий назорат ва мувофиқ олдини олиш чораларини кўриш керак.
Жигарга таъсири.
Жигар функциясини бузилиши бўлган пациентларга Вольтарен® препарати буюрилган холда, унинг ёмонлашиши туфайли, уларнинг ҳолатини доимий тиббий кузатувини таъминлаш керак.
Бошқа НЯҚП ларни қўллашдаги каби, бир ёки бир неча жигар ферментларининг даражаси ошиши мумкин. Агар жигар функциясини бузилишлар сақланса ёки кучайса, шунингдек агар жигар касаллигини зўрайиши билан боғлиқ бўлган клиник белгилар ёки симптомлар, ёки бошқа кўринишлар (масалан, эозинофилия, тошма ва бошқалар) кузатилса, Вольтарен® препаратини қўллашни тўхтатиш керак. Гепатит каби касалликларни кечиши продромал кўринишларсиз ўтиши мумкин. Жигар порфирияси бўлган пациентларга Вольтарен® препаратини буюришда эҳтиёткорликка риоя қилиш керак, чунки у хуружни қўзғатиши мумкин.
Буйракларга таъсири
НЯҚП билан даволашда, суюқликни тутилиш ҳоллари ва шишлар хақида хабар берилганлиги туфайли, юрак ва буйраклар функциясининг бузилишлари (яъни гиповолемия, нефротик синдроми, югурикли нефропатия ва декомпенсацияланган жигар циррози фонидаги функционал буйрак етишмовчилиги), анамнезида артериал гипертензияси бўлган беморларга, кекса ёшдаги беморларга, диуретиклар ёки буйраклар функциясига аҳамиятли таъсир кўрсатувчи препаратларни қабул қилаётган беморларга, улар буйракларнинг функциясига аҳамиятли таъсир кўрсатади, ва хар қандай сабабга кўра, масалан, жиддий жарроҳлик аралашувларгача ва кейинги даврда суюқликни хужайрадан ташқари хажми аҳамиятли пасайган пациентларга алохида алохида эътибор қаратиш керак. Бу ҳолларда, эҳтиёткорлик чораси сифатида буйраклар функциясини мониторинги тавсия этилади. НЯҚП билан даволашни тўхтатиш одатда буйраклар функциясини дастлабки даражагача тикланишига олиб келади.
Гематологик кўрсатгичларга таъсири.
Бошқа НЯҚП каби препарат давомли қўлланганида, қон тахлилини мониторинги тавсия этилади. Бошқа НЯҚП каби Вольтарен® препарати вақтинчалик тромбоцитлар агрегациясини ингибиция қилиши мумкин. Гемостазнинг бузилишлари бўлган пациентларни синчиклаб назорат қилишкерак.
Юрак-қон томир самаралари.
НЯҚП юқори дозаларда ишлатилганида ва узоқ муддат қабул қилинганида, жиддий юрак-томир тромботик кўринишлар, шу жумладан инсульт ва миокард инфаркти, пайдо бўлиш хавфини ошириши мумкин. Анамнезида юрак-қон томир касалликлари (димланган юрак етишмовчилиги, анамнезида юрак ишемик касаллиги, периферик артериялар касаллиги) ёки назорат қилинмайдиган гипертензияси бўлган пациентларда, одатда Вольтарен® препарати билан даволаш тавсия этилмайди.
Зарурати бўлганда, Вольтарен® препарати анамнезида юрак-қон томир касалликлари, нозорат қилинмайдиган артериал гипертензияси ёки юрак-қон томир касалликларининг (гипертензия, гиперлипидемия, қандли диабет ва чекиш) аҳамиятли хавф омиллари бўлган пациентларга, фақат синчиклаб бахолангандан кейин ва фақат ≤100 мг суткалик дозалар чегарасида, агар 4 ҳафтадан ортиқ давомийликдаги даволаш буюрилган бўлса.
Дозаси ва экспозициясининг ошиши натижасида юрак-қон томир тизими томонидан хавфларини ошиши мумкинлиги туфайли, диклофенакнинг минимал самарали дозасини минимал давр давомида ишлатиш керак. Симптомларнинг енгиллашиши ва даволашга жавобни, айниқса агар даволаш 4 ҳафтадан ортиқ давом этса, пациентнинг эҳтиёжини вақти-вақти билан такрорий баҳолашни ўтказиш талаб қилинади.
Пациентлар оғир артериотромботик кўринишлар (масалан, кўкракда оғриқ, хансираш, кучсизлик, ноаниқ нутқ) пайдо бўлиши хавфига нисбатан хабардор қилинган бўлишлари керак., улар тўсатдан пайдо бўлиши мумкин. Бундай ҳолларда пациентлар зудлик билан шифокорга мурожаат қилишлари кераклиги хақида хабардор қилинган бўлишлари керак.
Вольтарен® препаратининг ёрдамчи моддалари.
Инъекция учун эритмадаги натрий метабисульфити алохида оғир ўта юқори сезувчанлик реакцияси ва бронхоспазмга олиб келиши мумкин.
Инфекцион касалликларнинг кўринишларини ниқобланиши
Бошқа НЯҚП каби препарати, ўзининг фармакодинамик хусусиятлари туфайли, инфекцион касалликларнинг кўринишлари ва симптомларини ниқоблаши мумкин.
Ҳомиладорлик ва эмизиш даврида қўлланиши
Ҳомиладорлик
Ҳомиладор аёлларда диклофенакни қўллаш ўрганилмаган. Хайвонлардаги текширишлар ҳомиладорлик, эмбрионал ривожланиш, ҳомиланинг ривожланиши, туғуруқлар ва/ёки постнатал ривожланишга нисбатан бирон-бир бевосита ёки билвосита токсикликни кўрсатмаган. Вольтарен® препаратини ҳомиладорликнинг икки биринчи уч ойликлари даврида агар фақат уни қўллашдан она учун кутилаётган фойда ҳомила учун хавфдан юқори бўлмаса буюриш мумкин эмас. Бошқа НЯҚП каби, препаратни ҳомиладорликнинг учинчи уч ойида давомида, бачадоннинг қисқарувчанлик қобилиятини сусайиши, кейинги камсувликни ривожланиши билан буйракларнинг она қорнидаги ривожланишини бузилиши ва/ёки ҳомилада артериал йўлининг (ductus arteriosus) муддатидан олдин бекилиши оқибатида қўллаш мумкин эмас.
Эмизиш даври
Бошқа НЯҚП каби диклофенак, катта бўлмаган миқдорларда кўкрак сутига чиқарилади. Шундай қилиб, бола учун нохуш реакцияларни олдини олиш учун эмизиш даврида Вольтарен® препаратини қўллаш мумкин эмас.
Фертиллик
Бошқа НЯҚП каби Вольтарен® препарати, аёллар фертиллигига салбий таъсир кўрсатиши мумкин. Препаратни ҳомиладорликни режалаштираётган аёлларга буюриш тавсия этилмайди. Ҳомиладор бўлиш билан муаммолари бўлган ёки бепуштликка текширувдан ўтаётган аёллар, Вольтарен® препаратини қўллашни тўхтатишлари керак.
Болалар.
Аҳамиятли таъсири оқибатида, Вольтарен® препарати, бу дори шаклида – инъекция учун эритма, болалар ва 14 ёшгача бўлган ўсмирларга буюрилмайди.
Препарат болалар ололмайдиган жойда сақлансин ва яроқлилик муддати ўтганидан кейин ишлатилмасин.
Дозани ошириб юборилиши
Симптомлари. Диклофенакнинг дозасини ошириб юборилишини типик клиник манзараси йўқ. Дозасини ошириб юборилиши қусиш, меъда-ичак қон кетишлар, диарея, бош айланиши, қулоқларда шовқин ёки тиришишлар каби симптомлар билан бирга кечиши мумкин. Оғир захарланиш холида ўткир буйрак етишмовчилиги ва жигар функцияси бузилиши мумкин.
Даволаш. НЯҚП билан ўткир захарланишни даволаш, биринчи навбатда бир маромда сақлаб турувчи чоралар ва симптоматик даволашдан иборат. Бир маромда сақлаб турувчи чоралар ва симптоматик даволаш артериал гипотензия, буйрак етишмовчилиги, тиришишлар, гастроинтестинал бузилишлар ва нафаснинг сусайиши каби асоратларни бартараф қилиш учун кўрсатилган. Жадалланган диурез, диализ ёки гемоперфузия, уларни плазма оқсиллари билан юқори боғланиши ва жадал метаболизми оқибатида, НЯҚП ни чиқарилишини кафолатламайди.
Чиқарилиш шакли
3 мл дан эритма ампулаларда; 5 ампуладан ўрамда.
Сақлаш шароити
Оригинал ўрамида, ёруғликдан ҳимояланган жойда, 30оС дан юқори бўлмаган ҳароратда сақлансин.
Яроқлилик муддати
2 йил.
Инфузия учун тайёрланган эритмани дарҳол ишлатиш керак.
Дорихоналардан бериш тартиби
Рецепт бўйича.