ҚЎЛЛАШ БЎЙИЧА ЙЎРИҚНОМА

ФЛЕНОКС

FLENOX

 

Препаратнинг савдо номи: Фленокс

Таъсир этувчи модда (ХПН): эноксапарин натрий

Дори шакли: инъекция учун эритма.

Таркиби:

1 мл эритма қуйидагиларни сақлайди: 

10000 анти-Ха ХБ, бу 100 мг эноксапарин натрийга эквивалент;

2000 анти-Ха ХБ/0,2 мл, бу 20 мг эноксапарин натрийга эквивалент;

4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл, бу 40 мг эноксапарин натрийга эквивалент;

6000 анти-Ха ХБ/0,6 мл, бу 60 мг эноксапарин натрийга эквивалент;

8000 анти-Ха ХБ/0,8 мл, бу 80 мг эноксапарин натрийга эквивалент;

ёрдамчи моддалар:инъекция учун сув.

Таърифи: тиниқ рангсиз ёки оч-сариқ рангли суюқлик.

Фармакотерапевтик гуруҳи. Антитромботик восита. Гепарин гуруҳи. Эноксапаринлар.

АТХ коди: В01АВ05.

 

Фармакологик хусусиятлари

Фармакодинамикаси

Эноксапарин – бу, стандарт гепариннинг антитромботик ва антикоагулянт фаолликлари бўлинган қуйимолекуляр гепариндир (ПМГ). У анти-IIа, ва антитромбин фаолликка қараганда юқорироқ анти-Ха фаолликка эга (эноксапаринлар учун нисбат 3,6 ни ташкил қилади).

Эноксапариннинг профилактик дозалари қўлланганида фҚТВ га (фаоллаштирилган қисман тромбопластин вақти) аҳамиятли таъсирга эга эмас

Препаратнинг даволовчи дозалари қўлланганида фҚТВ узайган бўлиши ва максимал фаолликнинг назоратли вақти 1,5-2,2 марта юқори бўлиши мумкин. Бу пролонгация (узайиши) қолдиқ антитромбин фаолликни акс эттиради. 

Кейинчалик коронар ангиопластика ўтказиладиган беморларда, шунингдек бу муолажа ўтказилмайдиган беморларда тромболитик восита билан мажмуада ST сегментини кўтарилиши билан кечувчи ўткир миокард инфарктини даволаш.

Йирик кўп марказли клиник тадқиқотларда ST сегментини кўтарилиши билан кечувчи ўткир миокард инфаркти бўлган 20479 беморларда, улар фибринолитик даволашни олганларидан кейин, 3000 анти-Ха ХБ эноксапаринни болюсли равишда вена ичига инъекция кўринишида олиш, унинг кетидан дарҳол 100 анти-Ха ХБ/кг тери остига юборилган, кейин ҳар 12 соатда 100 анти-Ха ХБ/кг тери остига инъекциялар ўтказилган ёки фаолланган қисман тромбопластин вақтининг кўрсатгичига қараб, тузатиш киритилган дозада кейинги доимий инфузия билан 60 ХБ/кг (максимум 4000 ХБ/кг) болюсли инъекция кўринишида фракцияланмаган гепаринни вена ичига юбориш учун, гуруҳларга рандомизация қилиниб тақсимланган. Эноксапарин тери остига инъекциялари стационардан чиққунигача ёки кўпи билан 8 кун (75% ҳолатда камида 6 кун) ўтказилган. Гепарин олган беморларнинг ярмига препарат камида 48 соат юборилган (89,5% ҳолларда ≥36 соат). Ҳамма беморлар шунингдек ацетилсалицил кислотасини камида 30 кун давомида олганлар. ≥75 ёшли беморлар учун эноксапариннинг дозасига тузатиш киритилган: Бошланғич болюсли вена ичига инъекциясиз 0,75 мг/кг (75 анти-Ха ХБ/кг) тери остига инъекция кўринишида ҳар 12 соатда юборилган.

Тадқиқотлар давомида 4716 (23%) беморларда ниқобланган текширилаётган препаратларни қўллаш билан антитромботик даволаш фонида,  коронар ангиопластика ўтказилган. Агар эноксапариннинг охирги тери остига инъекцияси вақтидан, то баллонни шиширишгача 8 соатдан камроқ ўтган бўлса, беморлар қўшимча доза қабул қилмаганлар, ёки агар эноксапариннинг охирги тери остига инъекцияси вақтидан то баллонни шиширишгача 8 соатдан кўпроқ ўтган бўлса, 0,3 мг/кг (30 анти-Ха ХБ/кг) дозада эноксапаринни болюсли вена ичига инъекциясини қабул қилганлар.

Эноксапарин бирламчи охирги нуқталарга тўғри келадиган патологик ҳолатлар тез-тезлигини аҳамиятли пасайтириш имкониятини берган, у миокард инфарктининг қайталанишини ва харқандай сабаб бўйича ўлимни ўз ичига олган, мажмуавий охирги нуқта, улар тадқиқотга киритилгандан кейинги кузатиш даврининг 30-кунлик даври давомида кузатилган: фракцияланмаган гепарин гуруҳидаги 12% билан солиштирилганда, эноксапарин гуруҳида 9,9% бўлган (нисбий хавфнинг пасайиши 17%) (р˂0,001) миокард инфарктини қайталаниш тез-тезлиги. Эноксапарин гуруҳида аҳамиятли паст бўлган (5% билан солиштирганда 3,4%, р≤0,001, нисбий хавфни пасайиши – 31%). Ўлим эноксапарин гуруҳида паст бўлган, бироқ гуруҳлар орасидаги хавф статистик жиҳатдан ишончли бўлмаган (7,5% билан солиштирилганда 6,9%, р=0,11).

Бирламчи охирги нуқта кўрсатгичи нуқтаи назардан, эноксапариннинг афзаллиги кичик гуруҳдан қатъий назар, сўзсиз бўлган (ёш, жинс, миокард инфарктини жойлашиши, анамнездаги диабет ёки миокард инфаркти, буюрилган тромболитикнинг тури ва биринчи клиник белгиларини пайдо бўлиши ва даволашни бошлаш орасидаги вақт оралиғи).

Тадқиқотларга киритилгандан кейин 30-кунлик даврда коронар ангиопластикани ўтказган пациентларда ҳам (хавфга нисбатан 13,9%, 23% билан солиштирилганда 10,8%), коронар ангиопластика ўтказилмаган беморларда ҳам (хавфга нисбатан 11,4%, 15% билан солиштирилганда 9,7%), самарадорликнинг бирламчи мезони нуқтаи назардан фракцияланмаган гепарин билан солиштирилганда Эноксаприн аҳамиятли афзалликни намойиш қилган.

Катта қон кетишлар пайдо бўлишини тез-тезлиги 30-нчи кунгача гепарин (1,4%) гуруҳи билан солиштирилганда эноксапарин (2,1%) гуруҳида ишончли юқори бўлган. Меъда-ичакдан қон кетишлар тез-тезлиги гепарин (0,1%) гуруҳига қараганда эноксапарин (0,5%) гуруҳида юқори бўлган, шу вақтнинг ўзида бош мия ички қон қуйилишларнинг тез-тезлиги иккала гуруҳда бир хил бўлган (гепариндаги 0,7% билан солиштирилганда эноксапарин ҳолида 0,8%).

Мажмуавий мезонлар тахлили ёрдамида клиник фойдаси аниқланган эноксапариннинг фракцияланмаган гепарин устидан статистик аҳамиятли афзаллигини (р≤0,0001) кўрсатди: мажмуавий мезонлар учун нисбий хавфни эноксапарин фойдасига 14% га пасайиши (12,8% билан солиштирилганда 11%), улар 30-нчи кунгача ўлим билан якунланишни, миокард инфарктини қайталанишини ва оғир қон кетишини (TIMI мезонлар) ўз ичига олади, ва 17% (12,2% билан солиштирганда 10,1%) мажмуавий мезонлар учун, улар 30-нчи кунгача ўлим билан якунланишни, миокард инфарктини қайталанишини ва бош мия ички қон кетишини ўз ичига олади.

Фармакокинетикаси

Препаратнинг фармакокинетик параметрлари тавсия этилган дозалар доирасида вақт давомида қон плазмасида анти-Ха ва анти-IIа нинг ўзгаришлари бўйича баҳоланади..

Биокираолишлиги. Эноксапарин тери остига юборилганида тез ва деярли тўлиқ (деярли 100%а) сўрилади. Қон плазмасидаги максимал фаоллиги юборилганидан кейинги 3-нчи ва 4-нчи соатлар орасида кузатилади.

Бу максимал фаоллик (анти-Ха ХБ да ифодаланган) 0,18±0,04 (2000 анти-Ха ХБ юборилганидан кейин), 0,43±0,11 (4000 анти-Ха ХБ юборилганидан кейин) ва 1,01±0,14 (10000 анти-Ха ХБ юборилганидан кейин) ни ташкил қилади.

Болюсли вена ичига инъекция 30 мг (0,3 мл; 3000 анти-Ха ХБ) ҳар 12 соатда кейинги
1 мг/кг (100 анти-Ха ХБ/кг) дан тери остига юборишлар, антифактор Ха концентрациясини биринчи максимал даражасига, бу 1,16 ХБ/мл (n=16) ни ташкил қилади, ва фармакокинетик эгри чизиқ ости майдони кўрсатгичини, бу мувозанат даражасининг 88% га тўғри келади, эришишга олиб келади. Мувозанат ҳолатига даволашнинг иккинчи кунида эришилади.

Тавсия этилган дозалар доирасида эноксапариннинг фармакокинетикаси тўғри пропорционалдир. Алоҳида пациентда ва пациентлар орасидаги кўрсатгичлардаги фарқлар умуман аҳамиятсиздир. Соғлом кўнгилликларга суткада бир марта 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха ХБ) тери остига такрорий юборилганидан кейин мувозанат ҳолатига 2-нчи куни эришилган, бунда эноксапариннинг ўртача фаоллиги, бир марта юборилганда кузатилганидан деярли 15% га юқори бўлган. Бир марталик дозалар юборилганида эноксапариннинг фаоллигининг турғун даражаларини етарлича олдиндан айтиш мумкин. 1 мг/кг (100 анти-Ха ХБ/кг) суткада икки марта такроран тери остига юборилганидан кейин мувозанат ҳолатига 3-нчи ва 4-нчи кунлар орасидаги даврда эришилган, бунда ўртача AUC бир марта юборилганда кузатилгандагидан 65% га бқори бўлган, максимал ва минимал анти-Ха фаоллик эса, мувофиқ равишда 1,2 ва 0,52 анти-Ха ХБ/мл ни ташкил қилган. Эноксапарин натрий фармакокинетикасининг кўрсатгичлари билан мувофиқ, мувозанат ҳолатига эришишдаги бу фарқни, шунингдек терапевтик дозалар диапазони учун ҳам кутиш мумкин.

Тери остига юборилганидан кейин плазмадаги анти-Ха фаоллик, анти-IIа фаолликка нисбатан деярли 10 марта паст бўлган. Ўртача максимал анти-Ха фаоллик тери остига юборилганидан кейин тахминан 3-4 соат ўтгач кузатилади, 1 мг/кг (100 анти-Ха ХБ/кг) суткада икки марта такроран тери остига юборилганидан кейин 0,13 анти-Ха ХБ/мл га етади.

Тақсимланиши. Эноксапарин натрийнинг анти-Ха фаоллик бўйича тақсимланиш ҳажми тахминан 5 л ни ташкил қилади ва айланаётган қон ҳажмига деярли жавоб беради.

Метаболизми. Эноксапариннинг метаболизми асосан жигарда (десульфатизация ва деполимеризация йўли билан) юз беради.

Чиқарилиши. Тери остига юборилганидан кейин қуйимолекуляр гепаринларда анти-Ха бўйича ярим чиқарилиш даври фракцияланмаган гепаринлардаги бу кўрсатгичлар билан солиштирганда давомлироқдир.

Эноксапариннинг элиминацияси – монофазали, бунда тери остига бир марта юборилганидан кейин тахминат 4 соатни ва такрорий дозалар юборилганида деярли 7 соатни ташкил қилади. Қуйимолекуляр гепаринлар учун қон плазмасида анти-Ха фаолликка нисбатан, анти-IIа фаолликни тезроқ пасайиши характерлидир.

Эноксапарин ва унинг метаболитлари сийдик билан (тўйинмаган механизм), шунингдек сафро билан чиқарилади.

Анти-Ха фаоллиги бўлган моддаларнинг буйрак клиренси юборилган дозанинг 10% ни, фаол ва нофаол метаболитларининг умумий буйрак экскрецияси – дозанинг 40% ни ташкил қилади. 

Юқори хавф гуруҳлари

Кекса ёшли пациентлар. Бу ёш гуруҳида буйрак фаолиятини физиологик пасайиши кузатилиши туфайли, элиминацияси секинроқ кечади. Бу профилактик даволашда дозалашга ёки юбориш тартибига таъсир қилмайди.

75 ёшдан ошган пациентларда қуйимолекуляр гепарин препаратлари билан даволашни бошлашдан олдин Кокрофт формуласи ёрдамида буйрак фаолиятини мунтазам назорат қилиш жуда мухимдир.

Енгил ва ўртача буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси ≥30 мл/мин) бўлган пациентлар. Айрим ҳолларда, агар эноксапарин даволовчи дозаларда қўлланса, дозани ошириб юбориш мумкинлигини истисно қилиш мақсадида, анти-Ха фаолликнинг мониторингини ўтказиш фойдали бўлиши мумкин.

 

Қўлланилиши

• Ўртача ва юқори тромбоген хавф билан бирга кечувчи хирургик аралашувларда веноз тромбоэмболияни олдини олиш;
• Ўткир терапевтик касалликлар туфайли ётоқ ҳолатида бўлган пациентларда чуқур веналар тромбозини олдини олиш: MYHA таснифи бўйича III ва IV синфи юрак етишмовчилиги, ўткир нафас етишмовчилиги, веноз тромбоэмболиянинг хеч бўлмаганда, яъни бир хавф омили мавжуд бўлган ҳолатда ўткир инфекцион ёки ревматик касаллик;
• Гемодиализ ўтказиш вақтида қон айланишининг экстракорпорал контурида тромб ҳосил бўлишини олдини олиш (муолажа ўртача тахминан 4 соатгача давом этади);
• Чуқур веналарнинг диагностика қилинган тромбозини даволаш, у ўпка артериясининг тромбоэмболияси билан бирга кечади ёки бирга кечмайди, ва ўпка артериясининг тромбоэмболиясидан ташқари оғир клиник симптомларга эга бўлмайди, у тромбоэмболик воситалар билан даволашни ёки хирургик аралашувни талаб қилади;
• Нисбатан стенокардияни ва Q тишисиз ўткир миокард инфарктини ацетилсалицил кислотаси билан мажмуада даволаш;
• ST сегментини кўтарилиши/элевацияси бўлган ўткир миокард инфарктини кейинчалик коронар ангиопластикани қўллаш мумкин бўлган беморларда, шунингдек ушбу муолажа ўтказилмайдиган беморларда тромболитик воситалар билан мажмуада даволаш учун қўлланади.

 

Қўллаш усули ва дозалари

1 мг (0,01 мл) энокспарин натрий тахминан 100 бирлик анти-Ха ХБ фаолликка тўғри келади. Фленоксни қуйидаги ҳоллардан ташқари ҳолларда профилактик ва даволовчи қўллаш учун тери остига юбориш керак:

• гемодиализ амалиётида препаратни антикоагуляция учун қўллаш;
• ST сегментининг элевацияси билан кечувчи вена ичига болюсли юбориш лозим бўлган миокард инфаркти бўлган пациентларни даволаш.

Фленоксни мушак ичига юборишга рухсат берилмайди. Препарат фақат катта пациентларда қўллаш учун тавсия этилган.

Тери остига юбориш техникаси. Ишлаб чиқарувчи томонидан тўлдирилган шприцлар бевосита ишлатишга тайёр. Зарурати бўлганида Фленокс препаратининг дозасига пациентнинг тана вазнига қараб, тузатиш киритиши мумкин. Бунинг учун зарурати бўлганида инъекцияни ўтказиш олдидан шприцдан препаратнинг ортиқча миқдорини йўқотиш керак. Агар препаратнигнг ортиқча миқдорини йўқотишнинг зарурати бўлмаса, препаратни йўқотилишидан сақланиш учун, инъекция олдидан шприцдан ҳаво пуфакчаларини йўқотиш керак эмас.

Фленокс препаратининг тери остига инъекциясини пациент ётган ҳолатда бўлганида бажарган маъқул. Препаратни тери ости ёғ тўқимасига қорин бўшлиғининг олдинги ён ёки орқа ён юзасига, навбат билан чап ва ўнг ёнга, ҳар бир инъекция учун турли жойларни ишлатиб, юбориш керак. Игнани катта ва кўрсаткич бармоқлар ёрдамида ҳосил қилинган  тери бурмасининг қалинлигига, унга бурчак остида эмас балки бутун узунлиги бўйлаб вертикал, киритиш керак. Тери бурмасини инъекцияни тўлиқ бажариш вақти давомида тутиб туриш керак. Юборгандан кейин инъекция жойини ишқалаш керак эмас.

ST сегментни кўтарилиши бўлган ўткир миокард инфарктини даволаш учун Фленокс препаратини вена ичига (болюсли) юбориш/қўллаш техникаси.

Даволаш вена ичига болюсли инъекциядан бошланади, шундан кейин дарҳол тери остига инъекция ўтказилади. Вена ичига болюс ўтказиш учун ишлаб чиқарувчи томонидан тўлдирилган Фленокс препарати бўлган даражаланган шприцдан, у 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха ХБ), 60 мг(0,6 мл; 6000 анти-Ха ХБ) ёки 80 мг (0,8 мл; 8000 анти-Ха ХБ), шприцда 30 мг доза (0,3 мл; 3000 анти-Ха ХБ) қолиши учун, препаратнинг ортиқча миқдорини йўқотиш керак.

Фленокс препаратининг бу дозаси эритмани вена ичига юбориш учун тизими найига юборилади. Бошқа дори воситалари билан препаратни аралаштиришга ёки бир вақтда юборишга йўл қўйилмайди. Бошқа дори воситаларининг қолдиқларини йўқотиш учун, ва демак, Фленокс препарати билан уларни аралашишини олдини олиш учун, Фленокс препаратини вена ичига болюсли инъекциясини ўтказиш олдидан ва ундан кейин тизимни етарли миқдордаги 0,9% ли натрий хлориди эритмаси ёки 5% ли глюкоза эритмаси билан ювиш керак. Фленоксни 0,9% ли натрий хлориди эритмаси ёки 5% ли глюкоза эртимаси билан хавфсиз юбориш мумкин.

Стационар шароитларида Фленокс препаратини қуйидагилар учун ишлатиш мумкин:

• тери остига инъекция учун 1 мг/кг (100 анти-Ха ХБ/кг) дозани олиш, уни вена ичига болюсли инъекция кетидан ўтказиш керак, кейинги 1 мг/кг (100 анти-Ха ХБ/кг) дозаларни эса ҳар 12 соатда тери остига юбориш керак.
• кейинчалик коронар ангиопластика ўтказиладиган беморларга вена ичига болюсли юбориш учун 0,3 мг/кг (30 анти-Ха ХБ/кг) дозани олиш учун қўлланади.

Бутун даволаш даври давомида тромбоцитлар сонини мунтазам назорат қилиш керак, чунки гепарин-индукцияланган тромбоцитопения (ГИТ)ни пайдо бўлиши хавфи бор.

Ўртача ва юқори тромбоген хавф билан кечувчи хирургик аралашувларда веноз тромбоэмболияни олдини олиш.

Умумий қоида сифатида, бу тавсиялар умумий анестезия остида ўтказиладиган хирургик муолажаларга тааллуқлидир.

Спинал ва эпидурал анестезия ўтказилган  ҳолларда операция олдидан эноксапаринни юборишдан фойдани ва спинал гематоманинг ривожланишини юқори хавфини баҳолаш керак (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг).

• Юбориш схемаси. Фленокс препарати суткада 1 марта тери остига юборилади.
• Доза. Дозани аниқ пациент эга бўлган хавфни баҳолаш ва хирургик аралашувнинг тури асосида аниқлаш керак.

Тромб ҳосил бўлишининг ўрача хавфи билан бирга кечувчи хирургик операциялар.

Тромб ҳосил бўлишининг ўртача хавфи билан бирга кечувчи операциялар вақтида, ва тромб ҳосил бўлишининг юқори хавфига эга бўлмаган пациентларда, самарали профилактика Фленокс препаратининг 20 мг (0,2 мл; 2000 анти-Ха ХБ) дозасини ҳар куни юбориш билан таъминланади. Текширилган дозалаш тартиби, операциядан 2 соат олдин биринчи дозани юборишни кўзда тутади.

Тромб ҳосил бўлишининг юқори хавфи билан бирга кечувчи хирургик операциялар.

Чаноқ-сон ва тизза бўғимларидаги операциялар.

Фленокс препаратининг дозаси 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха ХБ) суткада бир мартани ташкил қилади.

Текширилган дозалаш тартиби 4000 анти-Ха ХБ (тўлиқ доза) биринчи инъекцияни операциядан 12 соат олдин ёки 2000 анти-Ха ХБ (ярим доза) биринчи инъекцияни операциядан 2 соат олдин юборишни кўзда тутади.

Бошқа вазиятлар.

Агар хирургик аралашувнинг тури (айниқса онкологик операцияларда) ва/ёки пациентнинг анамнези (агар у веноз тромбоэмболия ҳолини ўтказган бўлса) билан боғлиқ бўлган веноз тромбоэмболиянинг юқори хавфи мавжуд бўлса, чаноқ-сон, тизза бўғимларидаги операциялардаги каби, хавфи юқори бўлган ортопедик операцияларда қўлланганидек профилактик дозаларни юбориш керак.

• Даволаш давомийлиги.

ПМГ билан даволашни пациент тўла ва фаол харакатлана олмагунича, оёқларига оддий компрессион эластик боғловларни қўйиш билан бирга давом эттириш керак:

• катта оператив аралашувларда ПМГ билан даволаш, пациентда веноз тромбоэмболия хавфи мавжуд экан, 10 кундан камроқ давом эттирилиши керак (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг);
• тизза бўғимидаги операциядан кейин 4-5 ҳафта давомида 4000 анти-Ха ХБ/сутка дозада эноксапарин билан профилактик даволашнинг терапевтик фойдаси аниқланган;
• агар даволашнинг тавсия этилган давомийлигидан кейин пациентда хали ҳам веноз тромбоэмболия хавфи бўлса, профилактик терапияни давом эттириш, хусусан перорал антикоагулянтларни юбориш имкониятини кўриб чиқиш керак.

Қуйимолекуляр гепаринлар ёки перорал антикоагулянтлар билан давомли даволашнинг клиник фойдаси текширилмаганлигини таъкидлаш керак.

Ўткир терапевтик касалликлар туфайли ётоқ ҳолати тартибида бўлган пациентларда чуқур веналар тромбозини олдини олиш.

Фленокс препаратининг тавсия этилган дозаси тери остига суткада 1 марта 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха ХБ) ни ташкил қилади. Фленокс камида 6 кун буюрилади, даволаш давомийлиги – 14 кундан кўп эмас. Агар веноз тромбоэмболия пайдо бўлиши хавфи хали ҳам сақланиб турса, перорал антикоагулянтларни қўллаш билан давомли профилактик даволашни ўтказиш керак.

Гемодиализ ўтказиш вақтида қон айланишининг экстракорпорал контурида тромб ҳосил бўлишини олдини олиш.

Препарат қон томир ичига юборилади (артерия ички катетери ёки диализли контур).

Гемодиализнинг такрорий сеансларини қабул қилаётган беморлар учун, қоннинг тозаланишини экстраренал тизимида қон  ивишини олдини олиш, сеанс бошида артерия ички катетерга ёки диализ контурига 100 анти-Ха ХБ/кг бошланғич дозани юбориш билан таъминланади.

Бу доза қон томир ичига бир марталик болюсли инъекция кўринишида юборилади. Бу дозанинг антикоагулянт самараси одатда, 4 соат ёки камроқ давом этувчи гемодиализ сеансини ўтказиш учун етарли бўлади. Унга кейин пациентнинг жавобини аҳамиятли шахсий ўзгаришларини ҳисоби билан, тузатиш киритилиши мумкин.

Максимал тавсия этилган доза 100 анти-Ха ХБ/кг ни ташкил қилади.

Қон кетишининг юқори хавф гуруҳига мансуб бўлган гемодиализдаги пациентлар учун (айниқса пре- ва постоперацион даврдаги диализда) ёки фаол қон кетишида,  диализ сеанслари вақтида 50 анти-Ха ХБ/кг дозани (қон томирига икки ёқлама кириш йўли ) ёки 75 анти-Ха ХБ/кг (қон томирига битта кириш йўли роқали) дозани қўллаш мумкин.

Ўпка артериясининг тромбоэмболияси билан кечувчи ёки бирга кечмайдиган ва оғир клиник симптомларга эга бўлмаган чуқур веналарнинг диагностика қилинган тромбозини даволаш.

Чуқур веналар тромбозини юз беришига ҳар қандай гумонини дарҳол мувофиқ текшириш усуллари ёрдамида тасдиқлаш керак.

Дозалаш.

Фленокс тери остига суткада 2 марта 100 анти-Ха ХБ/кг дозада ҳар 12 соатда буюрилади.

Тана вазни 100 кг дан ортиқ ва 40 кг дан кам пациентларда ПМГ дозалари ўрганилмаган. ПМГ тана вазни 100 кг дан ортиқ пациентларда кам самаралироқ бўлиши мумкин ва тана вазни 40 кг дан кам пациентларда қон кетишлари юз беришининг юқори хавфига олиб келиши мумкин. 

Шунинг учун бу пациентларнинг клиник ҳолатини синчиклаб назорат қилиш керак.

Чуқур веналар тромбозини даволаш давомийлиги.

Қуйимолекуляр гепаринни қўллаш билан даволашда, агар қарши кўрсатмалар бўлмаса перорал антикоагулянтларни қабул қилишга иложи борича тезроқ ўтиш керак. ПМГ билан даволаш давомийлиги, мувозанат ҳолатига қийин эришиладиган ҳоллардан ташқари, перорал антикоагулянтлар билан мувозанат ҳолатига эришиш учун керак бўлган вақтни ҳам қўшиб, 10 кундан ошмаслиги керак. Шунинг учун перорал антикоагулянтлар билан даволашни иложи борича эрта бошлаш керак.

Ностабил стенокардия ва Q тишисиз миокард инфарктини даволаш.

Флекнокс препаратининг тавсия этилган бир марталик дозаси 1 мг/кг (100 анти-Ха ХБ/кг) ни ташкил қилади тери остига ҳар 12 соатда юборилади; бир вақтда ацетилсалицил кислотаси перорал буюрилади (тавсия этилган дозалари: 75 дан 325 мг гача перорал бошланғич 160 мг юклама дозадан кейин).

Даволаш давомийлиги – энг камида 2-8 сутка, пациентнинг ҳолати клиник барқарорлашгунича давом эттирилади.

Кейинчалик коронар ангиопластика ўтказиладиган беморларда, шунингдек бу муолажа ўтказилмайдиган беморларда тромбопластик восита билан мажмуада ST сегментининг кўтарилиши бўлган ўткир миокард инфарктини даволаш.

Фленокс препаратини бошланғич вена ичига болюсли инъекцияси 30 мг (0,3 мл;
3000 анти-Ха ХБ) дозада ўтказилади. Шундан кейин тери остига 15 минут давомида
1 мг/кг (100 анти-Ха ХБ/кг), сўнгра ҳар 12 соатда юборилади (биринчи иккита тери остига инъекциялар учун максимал йиғинди доза 10000 анти-Ха ХБ ни ташкил қилади).

Фленокс препаратининг биринчи дозасини тромболитик даволаш бошланганидан кейин ҳар қандай вақтда 15 минут олдин ёки 30 минут ўтгач юбориш керак.

Даволашнинг тавсия этилган давомийлиги 8 кунни ташкил қилади ёки, агар госпитализация 8 кундан камроқ давом этса, пациент стационардан чиқарилгунича давом этади.

Ёндош даволаш: симптомлар пайдо бўлганидан кейин ацетилсалицил кислотасини қабул қилишни иложи борича тезроқ бошлаш ва агар бошқача кўрсатилмаган бўлса, камида 30 кун давомида кунига 75-325 мг дозада давом эттириш керак.

Коронар ангиопластика ўтказилаётган беморлар:

• агар Фленокс препаратини охирги тери остига юбориш вақтида баллонни шиширишгача 8 соатдан камроқ ўтган бўлса, препаратни қўшимча юбориш талаб қилинмайди;
• агар Фленокс препаратини охирги тери остига юбориш вақтида баллонни шиширишгача 8 соатдан кўпроқ ўтган бўлса, 0,3 мг/кг (30 анти-Ха ХБ/кг) Фленокс препаратини вена ичига болюсли инъекциясини ўтказиш керак. Инъекцион юбориладиган ҳажмларнинг аниқлигини таъминлаш учун, препаратни 300 анти-Ха ХБ/мл гача (0,3 мл (3000 анти-Ха ХБ) 10 мл эритувчида (0,9% ли натрий хлориди эритмаси ёки 5% ли глюкоза эритмаси) суюлтириш тавсия этилади (жадвалга қаранг).

Коронар ангиопластика ўтказилаётган беморлар учун суюлтириш амалга оширилаётганда инъекцион юбориш учун керакли ҳажмлар

Тана вазни, кг	Керакли доза, анти-Ха ХБ	300 ХБ/мг гача суюлтирилганда (яъни 0,3 мл (3000 анти-Ха ХБ) 10 мл эритувчида суюлтирилган Фленокс препарати)) инъекцион юбориш учун керак ҳажм, мл
45	1350	4,5
50	1500	5,0
55	1650	5,5
60	1800	6,0
65	1950	6,5
70	2100	7,0
75	2250	7,5
80	2400	8,0
85	2550	8,5
90	2700	9,0
95	2850	9,5
100	3000	10

 

ST сегментининг кўтарилиши билан ўткир миокард инфаркти бўйича даволашда бўлган, пациентларда, 75 ёшдан бошлаб бошланғич вена ичига болюсли инъекция ўтказилмайди. Ҳар 12 соатда уларга тери остига 0,785 мг/кг (75 анти-Ха ХБ/кг) юбориш керак (фақат биринчи икки инъекциялар учун йиғинди доза 75 мг ни (7500 анти-Ха ХБ) ташкил қилади.

 

Ножўя таъсирлари

Аҳамиятли геморрагик асоратларнинг ҳолатлари қайд этилган, улардан баъзилари ўлим билан якунланган. Бош мия ички ва ретроперитонеал қон қуйилишлари кузатилган. Шунигдек гематома, инъекция жойидан бошқа жойларда экхимоз, жарохатнинг гематомаси, бурундан қон кетиши ва меъда-ичак қон кетиши каби геморрагик асоратлар (қон кетишлар) ҳам қайд этилган.

Геморрагик кўринишлар асосан қуйидагича билан боғлиқ бўлган:

– йўлдош хавф омиллари билан боғлиқ: қон кетишларга мойиллик ва дори воситаларининг маълум мажмуалари боғлиқ органик шикастланишлар (“Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар” ва “Дориларнинг ўзаро таъсири” бўлимларига қаранг), ёш, буйрак етишмовчилиги, паст тана вазни;

– терапевтик тавсияларга риоя қилмаслик билан боғлиқ: хусусан даволаш давомийлиги ва тана вазнига мувофиқ дозага тузатиш киритилишига тааллуқли ҳолатлар (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг).

Спинал анестезия, анальгезия ёки эпидурал анестезия вақтида қуйимолекуляр гепарин юборилганидан кейин спинал гематома ҳоллари қайд этилган.

Бу ножўя реакциялар турли даражали неврологик ўзгаришларни ва доимий фалажни чақирган (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг).

Тери остига юборилганидан кейин инъекция юборилган жойда гематома ҳосил бўлиши мумкин. Инъекция жойида оғриқ, бошқа реакциялар, инъекция жойида таъсирланиш, шишини хам қўшиб, ўта юқори сезувчанлик, яллиғланиш ва тугунлар ҳосил бўлиш ҳоллари қайд этилган. Агар инъекция ўтказишнинг тавсия этилган техникасига риоя қилинмаса ёки уни ўтказиш учун тўғри келмайдиган восита қўлланса, бу хавф ошади. Иъекция жойидаги яллиғланиш тугунлари, бир неча кундан кейин ўтиб кетади, яллиғланиш оқибатида пайдо бўлишлари мумкин. Лекин бу даволашни тўхтатишни талаб қилмайди.

Тромбоцитопения қайд қилинган. Унинг икки тури мавжуд:

• I тур, яъни энг тарқалган ҳоллари, одатда ўртача даражали (тромбоцитларнинг миқдори 100000/мм3 дан кўпроқ), эрта босқичларда (5-нчи кунгача) пайдо бўлади ва даволашни тўхтатишни талаб қилмайди;
• II тур, яъни иммуноаллергик тромбоцитопениянинг тез-тез бўлмаган оғир ҳоллари – тромбоз билан гепарин-индукциялаган тромбоцитопения (ГИТ); айрим ҳолларда тромбоз аъзолар инфаркти ёки оёқ-қўлларнинг ишемияси билан асоратланган. Унинг тарқалганлиги кам текширилган (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг).

Тромбоцитлар даражаси симптомсиз ва қайтувчи ошиши мумкин.

Гепаринларни қўллашда терининг некрозини ҳоллари қайд этилган. Улардан олдин пурпура ёки инфильтрацияланган ва оғриқли эритематоз доғлар пайдо бўлиши мумкин. Бундай ҳолларда даволашни дарҳол тўхтатиш керак.

Тизимли аллергик реакциялар (анафилактик/анафилактоид реакциялар) ёки тери томонидан реакциялар (эшакеми, қичишиш, эритема, буллез тошмалар) кўринишлари пайдо бўлган, улар маълум ҳолларда даволашни тўхтатишга олиб келишлари мумкин бўлган.

Фракцияланмаган гепариндаги каби, даволаш муддати узайтирилганида остеопороз ривожланиши истисно қилинмайди.

Фракцияланмаган гепаринлар гипоальдостеронизм чақиришлари мумкин, у калийнинг плазмадаги даражасини ошишига олиб келади. Клиник аҳамиятли гиперкалиемия, айниқса сурункали буйрак етишмовчилиги ва қандли диабети бўлган пациентларда пайдо бўлиши мумкин.

Трансаминазалар даражасини қисқа муддати ошиши.

Гиперкалиемия ривожланишини бир неча ҳоллари хақида хабар берилган.

Терининг юқори сезувчанлиги билан боғлиқ бўлган васкулит ҳоллари кузатилган.

Гиперэозинофилия алоҳида ёки тери реакциялари билан бир вақтда кузатилган, у даволашни тўхтатилишига олиб келган.

 

Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар

2000 анти-Ха ХБ/0,2 мл, бу 20 мг эноксапарин натрийга эквивалент;

4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл, бу 40 мг эноксапарин натрийга эквивалент; 

6000 анти-Ха ХБ/0,6 мл, бу 60 мг эноксапарин натрийга эквивалент;

8000 анти-Ха ХБ/0,8 мл, бу 80 мг эноксапарин натрийга эквивалент дозалар учун.

Бу дори воситасини қуйидаги ҳолларда қўллаш мумкин эмас:

• эноксапаринга, гепаринга ёки унинг ҳосилаларига, шу жумладан бошқа қуйимолекуляр гепаринларга (ПМГ) юқори сезувчанлик; 
• анамнезда фракцияланмаган ёки қуйимолекуляр гепаринни қўллаш оқибатидаги II тур оғир гепарин томонидан индукцияланган тромбоцитопениянинг (ГИТ) мавжудлиги (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг);
• гемостазни бузилиши билан боғлиқ бўлган геморрагик кўринишлар ёки қон кетишига мойиллик (бу қарши кўрсатма учун истисно диссеминацияланган қон томир ички қон ивиши миндроми бўлиши мумкин, агар у гепарин билан даволаш билан боғлиқ бўлмаса (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг);
• қон кетишига мойиллиги бўлган аъзоларнинг органик шикастланишлари;
• клиник аҳамиятли фаол қон кетиши;
• меъда ва ўн икки бармоқ ичакнинг фаол яраси;
• гепаринни профилактика учун эмас, балки даволаш учун қабул қилаётган беморларда, режали хирургик аралашувларда махаллий-регионар анестезия қўлланмайди.

2000 анти-Ха ХБ/0,2 мл, бу 20 мг эноксапарин натрийга эквивалент;

4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл, бу 40 мг эноксапарин натрийга эквивалент дозалар учун

Бу дори воситаси қуйидаги ҳолларда умуман тавсия этилмайди:

• оғир буйрак етишмовчилиги (Кокрофт-Голт формуласи бўйича креатинин клиренси минутига 30 мл, “Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг);
• мия ичига қон қуйилганидан кейинги биринчи 24 соатлар.

Бундан ташқари, бу препаратни профилактик дозаларда 65 ёшдан катта пациентларга қуйидаги дори воситалари билан мажмуада буюрмаган маъқул (“Дориларнинг ўзаро таъсири” бўлимига қаранг):

1. Ацетилсалицил кислотаси оғриқни қолдирувчи, иситмани туширувчи ва яллиғланишга қарши дозаларда.
2. Ностероид яллиғланишга қарши воситалар (НЯҚВ) (тизимли қўллаш).
3. Декстран 40 (парентерал қўллаш).

6000 анти-Ха ХБ/0,6 мл, бу 60 мг эноксапарин натрийга эквивалент;

8000 анти-Ха ХБ/0,8 мл, бу 80 мг эноксапарин натрийга эквивалент дозалар учун.

Бу дори воситасини қуйидаги ҳолларда қўллаш мумкин эмас:

• мия ичига қон қуйилиши;
• мувофиқ маълумотлар бўлмаганлиги туфайли, препаратни оғир буйрак етишмовчилиги (Кокрофт формуласи бўйича ҳисобланган креатинин клиренси минутига 30 мл) бўлган беморларда қўллаш мумкин эмас, диализда бўлган пациентлар бундан мустаснодир. Оғир буйрак етишмовчилиги бўлган беморларга  фракцияланмаган гепарин буюриш керак.

Кокрофт формуласи бўйича ҳисобни ўтказиш учун беморнинг тана вазнини ўлчаш бўйича охирги маълумотлар бўлиши керак (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг).

• (Қуйи Молекуляр Гепарин) билан даволашда бўлган беморларда спинал ёки эпидурал анестезияни қўллаш мумкин эмас.

Препаратни қуйидаги ҳолларда қўллаш тавсия этилмайди:

• хушни йўқотиш ёки усиз кечувчи бош миянинг ўткир катта соҳаси инсульти. Агар инсульт эмболия оқибатида юз берган бўлса, инсультдан кейин биринчи 72 соатда эноксапаринни қўллаш мумкин эмас; бош мия инфарктининг сабабидан, шикастланишнинг катталигидан ёки клиник кўринишларининг оғирлигидан қатъий назар, ПМГ нинг даволовчи дозаларининг самарадорлиги халигача аниқланмаган;
• ўткир инфекцион эндокардит (эмболия оқибатидаги юракнинг айрим касалликларидан ташқари);
• енгил ёки ўртача оғирлик даражасидаги буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси минутига 30-60 мл).

Бундан ташқари, бу препаратни қуйидаги воситалар билан мажмуада буюриш умуман тавсия этилмайди (“Дориларнинг ўзаро таъсири” бўлимига қаранг):

1. Ацетилсалицил кислотаси оғриқни қолдирувчи, иситмани туширувчи ва яллиғланишга қарши дозаларда.
2. Ностероид яллиғланишга қарши воситалар (НЯҚВ) (тизимли қўллаш).
3. Декстран 40 (парентерал қўллаш).

 

Дориларнинг ўзаро таъсири

Айрим дори воситалари ёки терапевтик синфлар гиперкалиемияни ривожланишига ёрдам беришлари мумкин: калий тузлари, калий тежовчи диуретиклар, ангиотензинга айлантирувчи фермент ингибиторлари, ангиотензин II ингибиторлари, ностероид яллиғланишга қарши воситалар, гепаринлар (қуйимолекуляр ёки фракцияланмаган гепаринлар), циклоспорин ва такролимус, триметоприм.

Гиперкалиемияни ривожланиши у билан боғлиқ бўлган хавф омилларига боғлиқ бўлиши мумкин.

Агар юқорида кўрсатилган дори воситалари бир вақтда қўлланса, уни юз бериш хавфи ошади.

Кекса ёшли беморлар (65 ёшдан катта).

Нохуш мажмуалар.

Ацетилсалицил кислотаси билан оғриқни қолдирувчи, иситмани туширувчи ва яллиғланишга қарши дозаларда (аналогия бўйича бошқа салицилатлар ҳам): қон кетишини юз беришини  юқори хавфи (салицилатлар томонидан тромбоцитлар фаолиятини сусайтирилиши ва овқат хазм қилиш йўллари шиллиқ қаватини шикастланиши). Салицилатларга мансуб бўлмаган иситмани туширувчи, оғриқни қолдирувчи воситаларни (масалан, парацетамолни) қўллаш керак.

Ностероид яллиғланишга қарши воситалар билан, шу жумладан кеторолак билан (тизимли қўллаш): қон кетишининг юқори хавфи (НЯҚВ томонидан тромбоцитлар фаолиятини сусайтирилиши ва овқат хазм қилиш йўллари шиллиқ қаватини шикастланиши). Агар бир вақтда қўллашдан сақланишнинг иложи бўлмаса, синчков клиник кузатув ўтказиш керак.

Декстран 40 (парентерал қўллаш) билан: қон кетишини юз беришини юқори хавфи (декстран 40 томонидан тромбоцитлар фаолиятини сусайтирилиши).

Эҳтиёткорлик чораларини талаб қилувчи мажмуалар.

Перорал антикоагулянтлар билан: антикоагулянт самарани кучайиши. Гепарин перорал антикоагулянтга алмаштирилганида клиник кузатувни кучайтириш керак.

Ҳисобга олиш лозим бўлган мажмуалар.

Тромбоцитлар агрегациясининг ингибиторлари билан (ацетилсалицил кислотадан бошқа воситалар оғриқни қолдирувчи, иситмани туширувчи ва яллиғланишга қарши дозаларда; НЯҚВ): абсиксимаб, ацетилсалицил кислотаси антиагрегант дозаларда кардиологик ва неврологик кўрсатмаларда, берапрост, клопидогрель, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан: қон кетиши пайдо бўлишининг юқори хавфи.

65 ёшгача бўлган пациентлар.

Ҳисобга олиш лозим бўлган мажмуалар.

Гемостазнинг турли фазаларига таъсир қилувчи дори воситаларини мажмуавий қўллаш, қон кетиши хавфини оширади. Шундай қилиб, беморнинг ёшидан қатъий назар клиник манзарани доимий мониторингини ўтказиш ва зарурати бўлганида, ПМГ нинг профилактик дозалари перорал антикоагулянтлар, тромбоцитлар агрегациясининг ингибиторлари (абсиксимаб, НЯҚВ, ҳар қандай дозада ацетилсалицил кислотаси, клопидогрель, тизимли глюкокортикостероидлар, эптифибатид, илопрост, тиклопидан, тирофибан) ва тромболитик воситалар билан бир вақтда буюрилганида лаборатория таҳлилини ўтказиш керак.

Номутаносиблик. Бошқа дори воситалари билан аралаштирилмасин.

 

Махсус кўрсатмалар

Препаратни мушак ичига юбориш  рухсат этилмайди.

Қуйимолекуляр гепаринлар ўзаро бир-бирининг ўрнига қўлланиладиган препаратлар ҳисобланмайди, чунки улар молекуляр массаси, Ха омилига қарши фаолликнинг солиштирма қийматлари, дозаси билан фарқ қилади.

Қуйимолекуляр гепарин препаратларининг ҳар бири учун тавсия этилган аниқ қўллаш усулларига эътибор бериш ва амал қилиш керак.

Қўллашдаги эҳтиёткорлик чоралари

Қон кетиши.

Антикоагулянтлар билан даволашда бўлгани каби, қон кетиши юз бериши мумкин (“Ножўя таъсирлари” бўлимига қаранг). Қон кетиши юз берган ҳолларда унинг сабабини аниқлаш ва мувофиқ даволашни бошлаш керак.

Буйрак фаолияти.

Қуйимолекуляр гепарин билан даволашни бошлашдан олдин, хусусан 75 ёшдан катта беморларда, Кокрофт формуласи ёрдамида креатинин клиренсини аниқлаш йўли билан буйрак фаолиятини ва тана вазнини ўлчаш юзасидан охирги кўрсатгичларини баҳолаш, жуда мухимдир.

Эркак пациентларда: креатинин клиренси = (140 – ёш) х тана вазни/0,814 х зардоб креатинини, бунда ёш йилларда, тана вазни – кг да, зардоб креатинини эса – мкмоль/л да ифодаланади.

Пациентлар учун бу формула олинган натижани 0,85 га кўпайтириш йўли билан мувофиқлаштирилган бўлиши керак.

Агар зардоб креатинини мг/мл да ифодаланса, олинган қийматни 8,8 коэффициентга кўпайтириш керак.

ПМГ ни даволавчи дозаларда ташхис қилинган оғир буйрак етишмовчилигида (креатинин клиренси тахминан минутига 30 мл бўлганида) қўллаш мумкин эмас (“Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар” бўлимига қаранг).

Альдостерон секрециясини сусайиши.

Гепарин, айниқса қандли диабети, олдиндан мавжуд бўлган метаболик ацидози, қон плазмасида калийнинг юқори даражаси бўлган сурункали буйрак етишмовчилиги, пациентларда, шунингдек калий препаратларини қабул қилаётган пациентларда буйрак усти безлари томонидан альдостеронни секрециясини сусайтириши мумкин. Гиперкалиемия хавфи даволаш давомийлиги ошгани сайин ошади, лекин одатда қайтувчан бўлади. Бу асоратнинг юқори хавфи бўлган пациентларда қон плазмасидаги калийнинг даражасини гепарин билан даволишни бошлашдан олдин ўлчаш керак ва кейинчалик, айниқса агар даволаш 7 кундан кўпроққа узайтирилса, мунтазам назорат қилиш керак.

Лаборатория кўрсаткичлари.

• Тромбоцитлар сонини назорат қилиш.

Гепарин томонидан индукцияланган тромбоцитопения (ГИТ).

Жиддий, баъзида тромбоген иммун келиб чиқишга эга бўлган – II тур ГИТ гепарин-индукцияланган тромбоцитопенияни (у шунингдек фракцияланмаган гепарин қўлланганида ва камроқ – ПМГ қўлланганида кузатилган) юз бериш хавфи бор (“Ножўя таъсирлари” бўлимига қаранг).

Бундай хавф мавжудлиги туфайли, терапевтик кўрсатмалар ва қўлланаётган дозадан қатъий назар, тромбоцитларнинг сонини аниқлаш керак.

Тромбоцитлар сонини аниқлашни препаратни юборишдан олдин ёки даволаш бошланганидан кейин 24 соатдан кеч бўлмаган вақтда, сўнгра эса – даволашнинг бутун даври давомида ҳафтада икки марта аниқлаш керак.

Агар айрим ўзига ҳос ҳолларда узоқ муддатли даволашнинг зарурати тасдиқланган бўлса (масалан, тизза бўғимидаги операцияда, хавф гуруҳи аёлларида ҳомиладорликнинг иккинчи ва учинчи уч ойликлари давомида (“Ҳомиладорлик ёки эмизиш даврида қўлланиши” бўлимига қаранг), даволашнинг биринчи ойи давомида ҳафтада 2 марта (хавфнинг энг юқори даврида) ва даволаш тўхтатилгунича ҳафтада 1 марта тромбоцитлар сонини таҳлилини ўтказиш керак.

Агар тромбоцитлар сони 150 000/мм3 дан ошмаса ва/ёки қоннинг олдинги таҳлилига нисбатан тромбоцитлар сонини 30-50% га камайиши кузатилса, ГИТ пайдо бўлишини гумон қилиш мумкин. ГИТ Гепарин билан даволаш бошланганидан кейин асосан 5 дан 21-нчи кунлари ( кўпроқ тахминан 10-нчи куни пайдо бўлади) ривожланади.

Лекин анамнезида гепарин томонидан индукцияланган тромбоцитопенияси бўлган пациентларда бу асорат анча олдин ҳам пайдо бўлиши мумкин. Бир-бир ҳолатлар даволашнинг 21-нчи кунидан кейин хам кузатилган. Бундай анамнези бўлган пациентларни даволашни бошлашдан олдин синчиклаб сўров ўтказиб аниқлашга харакат қилиш керак.

Бундан ташқари, гепарин такрор қўлланганида қайталаниш пайдо бўлишини хавфи кўп йиллар давомида, баъзида умрбод қолиши кузатилади (“Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар” бўлимига қаранг).

ГИТ пайдо бўлишининг ҳамма ҳоллари шошилинч ҳолат ҳисобланади, ва мутахассис билан маслахатлашишини талаб қилади.

Тромбоцитлар сонини ҳар қандай анча камайиши (дастлабки кўрсаткичлар билан солиштирганда 30-50% га), хатто агар кўрсаткич критик даражага етмаган бўлма ҳам, огохлантирувчи сигнал бўлиб ҳисобланади. Агар тромбоцитлар сонини пасайиши кузатилса, унда хамма ҳолларда қуйидаги чоралар кўрилиши керак:

1. тасдиғини олиш учун тромбоцитлар сонини дарҳол такроран санаб чиқиш керак;
2. агар олинган натижалар тромбоцитлар сонини камайишини тасдиқласа ёки ҳатто, уни ошишини кўрсатса, агар бунинг аниқ сабаби аниқланмаган бўлса, гепарин билан даволаш тўхтатилади.

Тромбоцитлар агрегацияси юзасидан in vitro тестни ва иммунологик текширишни ўтказиш учун, қон наьмунасини цитрат эритмаси бўлган пробиркага солиш керак. Лекин бундай шароитларда дарҳол кўриш керак бўлган чоралар, тромбоцитлар агрегациясига in vitro тести ва иммунологик текшириш натижаларига асосланмайди, уларни ўтказишда қийинчиликлар пайдо бўлади, чунки фақат бирнеча ихтисослашган лабораториялар мавжуд, улар тестни ўтказишлари мумкин, уларнинг натижаларини эса, асосан, фақат бирнеча соат ўтгач олиш мумкин. Лекин бу текширишлар зарур, чунки бундай асоратларни аниқлашга ёрдам бериши мумкин, ёки гепарин билан даволаш давом эттирилганида тромбоз пайдо бўлишини хавфи жуда юқори бўлади;

3)ГИТ билан боғлиқ бўлган тромбоэмболик асоратларни олдини олиш ёки даволаш.

Агар антикоагулянт даволашни давом эттириш жуда муҳим бўлса, гепаринни бошқа кимёвий гуруҳга мансуб антитромботик воситага, масалан, ҳар бир пациент учун шахсий даволовчи ва профилактик дозаларда буюрилувчи натрий данапарид ёки гирудин билан алмаштириш керак.

Перорал антикоагулянтларга ўтиш фақат тромбоцитлар сони нормага қайтганидан кейин ўтказилиши мумкин, чунки перорал антикоагулянтлар қўлланганида тромбозни кечишини ёмонлашиши хавфи бор.

• Гепаринни перорал антикоагулянтларга алмаштириш

Жадалроқ клиник мониторинг ва лаборатория текширишларни (халқаро нормаллаштирилган нисбат (ХНН) орқали ифодаланган протромбин вақти ўтказиш ёки перорал антикоагулянтлар чақирган самараларни назорат қилиш керак.

Перорал антикоагулянт ўз таъсирининг максимумига эришгунича маълум вақт оралиғи борлиги туфайли, гепаринни доимий дозада юборишни, ХНН икки кетма-кет бажарилган таҳлилларда керакли терапевтик доираларда қолиши учун қанча керак бўлса шунча вақт давом эттириш керак.

• Антифактор-Ха фаоллигини мониторинги.

ПМГ самарадорлигини кўрсатган кўпчилик клиник тадқиқотлар, беморнинг тана вазнига қараб ҳисобланган дозаларни қўллаш билан ва лаборатория кўрсатгичларини махсус мониторингисиз ўтказилган, шунинг учун ПМГ самарадорлигини баҳолаш учун лаборатор текширишларини ўтказишнинг фойдаси хали аниқланмаган. Лекин анти-Ха фаолликнинг мониторинги маълум клиник вазиятларда қон кетиши пайдо бўлиш хавфини камайтириш учун фойдали бўлиши мумкин, улар кўпроқ дозани ошириб юборилиши хавфи билан боғлиқдир.

Бу вазиятлар кўпроқ ПМГ қўллашга даволовчи кўрсатмаларга тааллуқли ва қуйидагилари бўлган пациентларга юбориладиган дозалар туфайли юз беради:

• енгил ва ўртача буйрак етишмовчилиги (Кокрофт формуласи бўйича ҳисобланган креатинин клиренси тахминан минутига 30-60 мл). ПМГ асосан сийдик билан чиқарилиши туфайли, стандарт фракцияланмаган гепариндан фарқли равишда, ҳар қандай буйрак етишмовчилигида нисбий дозани ошириб юборилиши рўй бериши мумкин. Оғир буйрак етишмовчилиги ПМГ ни даволовчи дозаларда қўллашга қарши кўрсатма бўлиб ҳисобланади (“Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар” бўлимига қаранг).
• тана вазнини нормадан анча оғиши (тананинг жуда кичик вазни ва хатто кахексия, семизлик);
• номаълум этиологияли қон кетишлари.

Бундан фарқли равишда, лаборатория кўрсаткичларининг мониторинги терапевтик дозалар қўлланганида, агар ПМГ терапевтик тавсияларга мувофиқ (хусусан, даволаш давомийлиги бўйича) қўлланганда  ёки гемодиализ ўтказишда тавсия этилмайди. 

Препарат такрорий юборилганида гепариннинг мумкин бўлган кумуляциясини аниқлаш учун, зарурати бўлган ҳолларда препаратнинг энг юқори фаоллиги вақтида (бор бўлган маълумотларга асосланиб), яъни агар дори воситаси тери остига инъекциялар кўринишида суткада 2 марта юборилса, учинчи инъекциядан кейин тахминан 4 соат ўтгач қон олишни ўтказиш тавсия этилади.

Қонда гепариннинг даражаларини аниқлаш мақсадида, масалан, ҳар 2 ёки 3 кунда ўтказилганда, анти-Ха фаоллигини такрорий текширишларини ўтказиш масаласини, олдинги текширишларнинг натижаларига қараб, шахсий равишда ҳал қилиш керак. Шунингдек ПМГ дозасига тузатиш киритиш имконияти масаласини хам кўриш керак.

Кузатилаётган анти-Ха фаоллик, ПМГ тури ва дозалаш тартибига боғлиқ.

Мавжуд бўлган маълумотларга асосланган хабарлар бўйича, ўртача қиймат (±стандарт оғиш), инъекцияга 100 анти-Ха ХБ/кг дозада суткада икки марта эноксапариннинг 7-нчи инъекциясидан кейин 4 соат ўтгач кузатилган ва 1,2±0,17 анти-Ха ХБ/мл ни ташкил қилган.

Бу ўртача қиймат анти-Ха фаолликни ўрганиш хромоген (амидолитик) усул билан ўтказилган клиник тадқиқотлар вақтида ҳисобланган.

• Фаоллаштирилган қисман тромбопластин вақтини (ФҚТВ) назорати.

Айрим ПМГ лар ФҚТВ кўрсаткичини ўртача ошишини чақиради. Бу тестнинг клиник қиймати аниқланмаганлиги туфайли, уни ҳисобига олиб доволаш мониторингини ўтказишга зарурат йўқ.

ПМГ лар билан профилактик даволаш олаётган пациентларда спинал/эпидурал анестезия.

• Бошқа антикоагулянтлар каби, ПМГ ҳам спинал/эпидурал анестезия вақтида қўлланганида кам ҳолларда орқа миянинг гематомаси ва давомли ёки доимий фалажни юз беришига олиб келиши мумкин.

Спинал гематоманинг хавфи, спинал анестезияга нисбатан, катетер қўллаш билан ўтказилган эпидуралда юқори бўлади.

Бу кам учрайдиган кўринишларнинг хавфи эпидурал катетерларни операциядан кейин давомли ишлатилганда ошиши мумкин.

Агар шифокор эпидурал/спинал анестезия ўтказиш фонида антикоагулянтларни буюриш хақида қарор қабул қилса, ўта хушёрликка риоя қилиш ва орқа миянинг ўрта йўли бўйлаб оғриқ, сезги ва харакат фаолиятини бузилиши (оёқларни увишиши ёки кучсизлиги), ичак ва/ёки қовуқ дисфункцияси каби неврологик бузилишларнинг ҳар қандай белгилари ва симптомларини аниқлаш учун тез-тез назоратни алмалга ошириш керак. Пациентларни юқорида санаб ўтилган белгилар ва симптомлардан биронтаси уларда пайдо бўлса, дарҳол ўз шифокорларига хабар беришлари кераклиги хақида огохлантириш керак. Агар спинал гемотоманинг белгилари ёки симптомлари гумон қилинаётган бўлса, шошилинч диагностик ва даволаш чораларини, шу жумладан орқа миянинг декомпрессияси бўйича аралашувларни бошлаш керак.

• Агар операциядан олдинги ПМГ билан даволаш зарур бўлса (узоқ вақт ётоқ ҳолатида бўлган пациентлар, травма) ва агар махаллий/регионал спинал анестезия синчиклаб баҳоланган бўлса, операция олдидан ПМГ инъекциясини қабул қилгин пациентларда бундай анестезия, гепарин инъекцияси ва спинал анестезия орасида камида 12 соат ўтиши шарти билан ўтказилиши мумкин.

Орқа мия гематомаси хавфини ёдда тутиб, пациентнинг неврологик статусини синчиклаб мониторинг қилиш тавсия этилади.

Деярли барча пациентларда ПМГ лар билан профилактик даволашни, неврологик статусни назорати билан анестезиядан ёки катетер олиб ташланганидан кейин 6-8 соат ўтгач бошлаш мумкин.

Айниқса гемостаз тизимига таъсир қилиши мумкин бўлган бошқа препаратлар (хусусан ностероид яллиғланишга қарши воситалар, ацетилсалицил кислотаси) билан бир вақтда даволашда эхтиёткор бўлиш керак.

Маълум хавф билан бирга кечувчи вазиятлар.

Қуйидаги ҳолларда даволашни ўтказишда назоратни ошириш керак:

• буйрак етишмовчилиги;
• меъда-ичак йўлларининг яра касаллиги ёки қон кетиши пайдо бўлишининг эхтимоли билан кечувчи ҳар қандай бошқа органик шикастланиши; 
• қон томир хориоретинал касалликлари;
• бош ва/ёки орқа миядаги хирургик аралашувлардан кейин;
• бел (люмбал) пункция, чунки орқа миядаги ички қон кетишининг хавфи бор, агар иложи бўлса,  пункция ўтказишни қолдириш керак;
• гемостазга таъсир қилувчи бошқа дориларни бир вақтда қабул қилиш (“Дориларнинг ўзаро таъсири” бўлимига қаранг).

Гарчи турли қуйимолекуляр гепаринларнинг барча концентрациялари анти-Ха фаолликнинг халқаро бирликларида ифодалансада, уларнинг самарадорлиги  фақат уларнинг анти-Ха фаоллиги билангина боғлиқ эмас. ПМГ нинг дозалашни бир тартибини бошқасига алмаштириш хавфли бўлиши мумкин, чунки ҳар бир тартиб махсус клиник синовларда синалган. Шунинг учун ҳар бир препаратни қўллаш учун катта эхтиёткорлик ва йўриқномага риоя қилиш керак.

Огоҳлантириш

Қон кетишлари хавфи.

Тавсия этилган дозалаш тартибларига (дозалаш ва даволаш давомийлигига) риоя қилиш керак.

Бу тавсияларга риоя қилмаслик, пайдо бўлишига, айниқса юқори хавф гуруҳи пациентларида (кекса ёшли пациентлар, буйрак етишмовчилиги бўлган пациентлар) қон кетишларини олиб келиши мумкин.

Жиддий қон кетиши кузатилган ҳолатлар:

• кекса ёшли пациентларда, хусусан буйрак фаолиятини ёшга боғлиқ ёмонлашиши оқибатида;
• буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда;
• агар тана вазни 40 кг дан паст бўлса;
• агар даволаш тавсия этилган 10 кунни ташкил қилувчи  даволаш муддатидан кўпроқ ўтказилса;
• терапевтик тавсиялар бажарилмаганида, хусусан даволаш давомийлиги ва тана вазнини ҳисоби билан даволаш дозаларига тузатиш киритиш юзасидан;
• бошқа дорилар бир вақтда қабул қилинганида (“Дориларнинг ўзаро таъсири” бўлимига қаранг).

Ҳар қандай бошқа антикоагулянтлар каби, эноксапариннинг инъекциясини, гемостазнинг бузилиши, анамнезда пептик ярани мавжудлиги, яқинда ўтказилган ишемик инсульт, назорат қилинмайдиган артериал гипертензия, диабетик ретинопатия, яқинда ўтказилган нейрохирургик ёки офтальмологик хирургик аралашувлар каби қон кетишини юз бериш эҳтимоли юқори бўлган ҳолатларда эхтиёткорлик билан қўллаш керак.

Ҳар қандай ҳолатда кекса ёшли пациентларнинг ва/ёки буйрак етишмовчилиги бўлган беморларнинг ҳолатини, шунингдек агар даволаш 10 кундан ортиқ давом этса, синчиклаб назорат қилиш керак.

Препаратнинг кумуляциясини аниқлаш учун анти-Ха фаолликни аниқлаш юзасидан тахлил айрим ҳолларда фойдали бўлиши мумкин (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг).

Гепарин томонидан индукцияланган тромбоцитопения (ГИТ)ни  пайдо бўлиши  хавфи.

Агар ПМГ олаётган (даволовчи ёки профилактик дозаларда) пациентларда тромбоэмболик асоратлар юз берса:

• даволаш ўтказилаётган тромбозни кечишини ёмонлашиши;
• флебит;
• ўпка артериясининг тромбоэмболияси;
• оёқларнинг ўткир эмболияси;
• ёки хатто миокард инфаркти ёки ишемик инсульт кузатилиши мумкин

Доимо ГИТни  юз бериш эҳтимолини ёдда тутиш ва дарҳол тромбоцитлар сонини аниқлаш керак (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг).

Коронар артерияларнинг реваскуляризацияси муолажалари.

Ностабил стенокардия, Q тишисиз миокард инфаркти ёки ST сегментини кўтарилиши билан кечувчи ўткир миокард инфарктини даволаш мақсадида коронар артерияларнинг ангиопластикаси ўтказиладиган пациентларда қон кетиши ривожланиши хавфини чеклаш учун, эноксапаринни юборишлар орасидаги тавсия этилган вақт оралиғига қатъий амал қилиш керак. Коронар артериялар ангиопластикаси ўтказилганидан кейин инъекция жойида гемостазга эришиш жуда мухим аҳамиятга эга. Қон томирни бекитишнинг махсус воситаларини (гемостатик мосламани) қўлланган ҳолда, дарҳол ўтказувчини олиб ташлаш керак. Қўл билан компрессия амалга оширилган ҳолларда ўтказувчини эмоксапаринни тери остига/вена ичига охирги юборишдан кейин 6 соат ўтгач олиб ташлаш керак.

Эноксапаринни қўллаш ёрдамида даволаш давом эттирилганида навбатдаги инъекцияни ўтказувчи олиб ташланганидан кейин камида 6-8 соат ўтгач амалга ошишириш керак. Терини функция қилинган жойини қон кетиши ёки гематоманинг ҳар қандай белгилари мавжудлиги юзасидан кузатиш керак.

Сунъий материаллардан тайёрланган юракнинг механик клапанлари бўлган пациентлар.

Сунъий материаллардан юракнинг механик клапанлари бўлган пациентларда тромбоэмболик асоратларни олдини олиш учун эноксапаринни қўллаш текширилмаган. Лекин тромбоэмболик асоратларни олдини олиш мақсадида эноксапарин қабул қилаётган юракнинг протезланган клапанлари бўлган пациентларда, алоҳида ҳолларда тромбоз ҳоллари кузатилган.

Ҳомиладор аёллар.

Тромбоэмболик асоратлар хавфини пасайтириш мақсадида суткада икки марта 100 анти-Ха дозада эноксапарин қабул қилаётган, юракнинг механик сунъий клапанлари бўлган ҳомиладор аёллар иштирокида ўтказилган клиник тадқиқотларда, 8 аёлдан 2-нафарида тромбоз ривожланган, у клапаннинг обструкциясига ва она ва боланинг ўлимига олиб келган. Шунингдек пострегистрацион назорати даврида, тромбоэмболик асоратларни олдини олиш мақсадида эноксапарин қабул қилган юракнинг протезланган клапанлари бўлган ҳомиладор аёлларда тромбознинг якка ҳоллари хақида хабар берилган. Шундай қилиб, бу пациентларда тромбоэмболик асоратларнинг хавфи юқори бўлиши мумкин.

Кекса ёшли пациентларда қон кетишлари.

Кекса одамларда профилактик дозалар диапозони чегараларида қон кетишларга юқори мойиллик кузатилмайди. Кекса ёшли пациентлар (айниқса 80 ёшдан катта пациентлар), терапевтик дозалар доирасида қон кетишлар билан боғлиқ бўлган асоратлар пайдо бўлишининг юқори хавф гуруҳида бўлишлари мумкин. ST сегменти элевацияси билан ифодаланган ўткир миокард инфарктини даволашда қон кетиши кўринишларининг ошиши 65 дан 75 ёшлигача бўлган пациентларда аниқланган, бу пациентлар қон кетишининг алоҳида хавф гуруҳида бўлишлари мумкинлигини кўрсатади. Синчков клиник мониторинг тавсия этилади.

Буйрак етишмовчилиги.

Буйрак етишмовчилиги бўлган пациентлар эноксапариннинг ошган таъсири остида бўлади, бу қон кетиши хавфини оширади. Оғир буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда (креатинин клиренчи ≤30 мл/мин) эноксапариннинг таъсирини аҳамиятли ошиши туфайли, дозаларнинг терапевтик ва профилактик доирасида дозага тузатиш киритиш тавсия этилади. Гарчи буйрак етишмовчилигининг ўртача (креатинин клиренси минутига 30-50 мл) ва енгил (креатинин клиренси минутига50-80 мл) даражасида дозага тузатиш киритиш бўйича тавсиялар бўлмасада, синчков клиник мониторингни амалга ошириш тавсия этилади. ST сегментининг элевацияси бўлган миокард инфарктини даволашда эркаклар ва аёллар учун креатинин даражаси мувофиқ 220 ва 175 мкмоль/л бўлган пациентларда маълумотлар чекланган.

Тана вазни кам пациентлар.

Тана вазни кам (≤45 кг) бўлган аёллар ва тана вазни кам (≤57 кг) бўлган эркакларда профилактик дозалар доирасида эноксапариннинг ошган таъсири аниқланган, бу қон кетишлар пайдо бўлишини юқори хавфига олиб клиши мумкин. Шундай қилиб, бу пациентларни синчиклаб мониторингини ўтказиш тавсия этилади.

Мониторинг.

Хавфни боҳолаш ва клиник мониторинг қон кетишининг потенциал хавфини энг яхши предикторлари ҳисобланади. Одатда анти-Ха фаолликни оддий мониторингини зарурати йўқ. Шунга қарамай, анти-Ха фаолликни ПМГ олаётган, шунингдек қон кетишларнинг юқори хавфига эга бўлган пациентларда (масалан, буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда, кекса ёшли пациентларда ва тана вазнининг чегара қийматларида бўлган пациентларда) ёки фаол қон кетишида кўриш мумкин.

Лаборатория тахлиллари.

Веноз тромбоэмболияни олдини олиш учун ишлатиладиган дозаларда эноксапарин натрий на қон кетиши вақтига ва қон ивишининг умумий тахлилига, на тромбоцитлар агрегациясига ёки фибриногенни тромбоцитлар билан боғланишига аҳамиятли таъсир қилмаган. Юқори дозаларда ФҚТВ (фаоллашган қисман тромбопластин вақти) ва ФИВ (фаоллашган ивиш вақти) нинг ошиши юз бериши мумкин. ФҚТВ ва ФИВ нинг ошиши эноксапарин натрийнинг ошган антитромботик фаоллиги билан тўғри пропорционал мос келмайди ва шундай қилиб, эноксапарин натрийнинг фаоллигини мониторинги учун тўғри келувчи ва ишончли ҳисобланмайди.

 

Ҳомиладорлик ва эмизиш даврида қўлланиши.

2000 анти-Ха ХБ/0,2 мл, бу 20 мг эноксапаринга эквивалент;

4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл, бу 40 мг эноксапаринга эквивалент дозалар учун

Ҳомиладорлик.

1 уч ойлигида профилактик даволаш.

Бугунги кунда эноксапарин ҳомиладорликнинг I уч ойлиги давомида профилактик қўлланганида унинг мумкин бўлган тератоген ёки фетотоксик самараларини баҳолашга асос бўлиши мумкин бўлган клиник маълумотлар етарли эмас.

Шунинг учун эноксапаринни ҳомиладорликнинг I уч ойлиги давомида ҳомиладорларга профилактик усул сифатида буюриш маъқул эмас.

Агар эпидурал анестезия режалаштирилса, гепарин билан профилактик даволашни, агар бунинг иложи бўлса, анестезиядан камида 12 соат олдин тўхтатиш керак.

II ва III уч ойликларда профилактик даволаш.

Хозирги вақтда ҳомиладорлдикнинг II ва III уч ойликларида эноксапаринни клиник қўллашнинг мавжуд бўлган маълумотларнинг чекланган миқдорини ҳисобга олиб, профилактик дозаларда эноксапариннинг ҳар қандай тератоген ёки фетотоксик самаралари номаълум. Лекин, бундай шароитларда унинг таъсирини баҳолаш учун, қўшимча текширишлар ўтказилиши керак.

Шунинг учун ҳомиладорликнинг II ва III уч ойликларида эноксапарин билан профилактик даволаш мумкинлигини фақат заруратга қараб кўриб чиқиш керак.

Агар эпидурал анестезия режалаштирилса, гепарин билан профилактик даволашни анестезиядан камида 12 соат олдин тўхтатиш керак.

6000 анти-Ха ХБ/0,6 мл, бу 60 мгэноксапаринга эквивалент;

8000 анти-Ха ХБ/0,8 мл, бу 80 мгэноксапаринга эквивалент дозалар учун

Ҳомиладорлик даврида эноксаприн даволовчи дозаларда юборилганида уни мумкин бўлган ривожланиш нуқсонларини чақириши ёки фетотоксик таъсир кўрсатиш хусусиятини аниқлаш учун хозирги вақтда мавжуд бўлган клиник маълумотлар етарли эмас, шунинг учун олдини олиш чораси сифатида ҳомиладорлик даврида эноксапариннинг даволовчи дозаларини қўллаш тавсия этилмайди.

ПМГ препаратлари билан даволанаётган беморларда хеч қандай ҳолатда ҳам спинал ёки эпидурал анестезияни ўтказиш мумкин эмас.

Эмизиш.

Янги туғилган чақалоқларда меъда-ичак йўлларидан сўрилиши деярли мумкин эмаслиги туфайли, бола эмизувчи аёлларни эмоксапарин билан даволашга қарши кўрсатмалар йўқ.

Болалар.

Мувофиқ маълумотлар бўлмаганлиги туфайли, ПМГ ни педиатрия амалиётида қўллаш тавсия этилмайди.

Автотранспортни бошқариш ёки бошқа механизмлар билан ишлашда реакция тезлигига таъсир қилиш қобилияти.

Препаратни қабул қилиш автотранспорт воситасини бошқариш ва механизмлар билан ишлаш қобилиятига таъсир қилмайди. Лекин мумкин бўлган ножўя реакцияларини ҳисобга олиб, эҳтиёткорликка риоя қилиш керак (“Ножўя таъсирлари” бўлимига қаранг).

Препарат болалар ололмайдиган жойда сақлансин ва яроқлилик муддати ўтгач қўлланилмасин. 

 

Дозани ошириб юборилиши

Қуйимолекуляр гепариннинг катта дозалари тери остига юборилганида тасодифан дозани ошириб юборилиши геморрагик асоратларга олиб келиши мумкин.

Қон кетиши ҳолларидан айрим беморлар учун, қуйидаги омилларни ҳисобга олиб, протамин сульфатини қўллаш мумкин:

• протаминнинг самарадорлиги фракцияланмаган гепариннинг дозаси ошириб юборилганида қайд қилинган самарадорликка қараганда анча паст;
• ножўя реакциялари туфайли (хусусан анафилактик шок билан), протамин сульфати учун хавф/фойда нисбатини синчиклаб баҳолаш керак.

Гепаринни нейтраллаш протаминни (сульфат ёки гидрохлорид) секин вена ичига юбориш ёрдамида амалга оширилади.

Протаминнинг керакли дозаси қуйидагиларга боғлиқ:

• гепариннинг юборилган дозасига (протаминнинг 100 гепаринга қарши бирлиги қуйимолекуляр гепариннинг 100 анти-Ха ХБ фаоллигини нейтраллайди), агар эноксапарин натрий юборилган вақтдан 8 соатдан ортиқ ўтмаган бўлса;
• гепарин юборилган моментдан ўтган вақтга;
• агар эноксапарин натрий юборилган вақтдан 8 соатдан кўпроқ ўтган бўлса ёки протаминнинг иккинчи дозасига зарурат бўлса, 100 анти-Ха ХБ эноксапарин натрийга протаминнинг 50 гепаринга қарши бирлиги инфузиямини юбориш мумкин;
• агар эноксапарин натрий инъекциясидан 12 соатдан кўпроқ ўтган бўлса, протаминни юборишнинг зарурати йўқ.

Бу тавсиялар такрорий дозаларни олаётган буйрак фаолияти нормал бўлган беморларга тааллуқлидир.

Лекин анти-Ха фаолликни бутунлай нейтраллаш мумкин эмас. Хусусан, қуйимолекуляр гепариннинг сўрилиш хусусиятлари туфайли, нейтралланиш вақтинчалик характерга эга бўлиши мумкин ва натижада протаминнин умумий ҳисобланган дозасини 34 соат давомида юбориш учун бир неча инъекцияларга (2-4) тақсимлашнинг зарурати пайдо бўлиши мумкин.

Қуйимолекуляр гепарин меъдага тушганидан кейин, дори воситасини меъда ва ичакдан аҳамиятсиз сўрилиши туфайли, хатто катта миқдорларда юборилганда ҳам (бундай ҳоллар қайл этилмаган) оғир асоратларнинг эхтимоли кам.

 

Чиқарилиш шакли

0,2 мл, 0,4 мл, 0,6 мл ёки 0,8 мл дан шприцда.

1 шприцдан блистерда. 1,2 ва 10 блистердан (фаоллиги 2000 анти-Ха ХБ, 4000 анти-Ха ХБ, 6000 анти-Ха ХБ препарат билан) ва 1 ва 2 блистердан (8000 анти-Ха ХБ препарат билан) қутига жойланган.

2 шприцдан блистерда. 1 ва 5 блистерлар (фаоллиги 2000 анти-Ха ХБ, 4000 анти-Ха ХБ, 6000 анти-Ха ХБ препарат билан) ва 1 блистердан (8000 анти-Ха ХБ препарат билан) қутига жойланган.

 

Сақлаш шароити

Оригинал ўрамида, 25оС дан юқори бўлмаган ҳароратда сақлансин. Музлатилмасин.

 

Яроқлилик муддати

2 йил.

 

Дорихоналардан бериш тартиби

Рецепт бўйича.