ҚЎЛЛАШ БЎЙИЧА ЙЎРИҚНОМА

ВАРФАРИН

WARFARIN

Препаратнинг савдо номи: Варфарин

Таъсир этувчи модда (ХПН): варфарин

Дори шакли: таблеткалар

Таърифи:

1 таблетка қуйидагиларни сақлайди:

фаол модда: варфарин натрий (варфарин натрий кларати ҳолида) – 2,5 мг;

ёрдамчи моддалар: лактоза моногидрати, кальций гидрофосфати дигидрати, повидон К-25, магний стеарати, картошка крахмали.

Таърифи: оқ рангли, ясси цилиндрик, рискали ва фаскали таблеткалар.

Фармакотерапевтик гуруҳи: билвосита таъсирга эга антикоагулянт.

АТХ коди: B01AA03.

Фармакологик хусусиятлари

Фармакодинамикаси

Варфарин жигарда К витаминига боғлиқ бўлган қон ивишининг факторларини, хусусан II, VII, IX ва X факторларнинг синтезини блоклайди. Қонда бу компонентларнинг концентрацияси камаяди, қон ивиш жараёни секинлашади. Қон ивишига қарши таъсирини бошланиши препаратни қабул қилиш бошланганидан кейин 36-72 соат ўтгач, максимал самара эса, қўллаш бошланганидан 5-7 кундан кейин ривожланади. Препаратни қабул қилиш тўхтатилганидан кейин қон ивишининг К витаминига боғлиқ факторларининг фаоллигини тикланиши 4-5 кун давомида юз беради.

Фармакокинетикаси

Препарат  меъда-ичак йўлларидан тез сўрилади. Оқсиллар билан боғланиши 97-99% ни ташкил қилади. Жигарда метаболизмга учрайди. Варфарин рацемик аралашма бўлиб, R- ва S-изомерлари жигарда турли йўллар билан метаболизмга учрайди. Ҳар бир изомер 2 та асосий метаболитга айланади. Варфариннинг S-энантомерининг метаболизми учун асосий катализатор – CYP2C9 ферментидир, варфариннинг R-энантомери учун эса, CYP1A2 ва CYP3A4 ферментлари ҳисобланади. Варфариннинг чапга айланувчи изомери (S-варфарин), ўнгга айланувчи изомер (R-энантомер) га қараганда 2-5 марта ортиқ антикоагулянт фаолликка эга, бироқ R-энантомернинг ярим чиқарилиши даври узоқроқ. CYP2C9 ферментининг полиформизмига эга, шу жумладан CYP2C9*2 ва CYP2C9*3 аллеллари бўлган пациентлар варфаринга юқори сезувчанликка эга бўлишлари ва уларда қон кетишлари ривожланишига юқори хавф бўлиши мумкин.

Варфарин организмдан фаол бўлмаган метаболитлари кўринишида сафро билан чиқарилади, меъда-ичак йўлларида қайта сўрилади ва сийдик билан чиқарилади. Ярим чиқарилиш даври 20 соатдан 60 соатни ташкил қилади. R-энантиомер учун ярим чиқарилиш даври 37 соатдан 89 соатни, S-энантиомер учун эса, 21 соатдан 43 соатгача бўлган вақтни ташкил қилади.

Пациентларда фармакокинетик жараёнларнинг ўзига хослиги:

• жигар функцияси бузилганида дори воситасининг таъсири кучаяди. Чунки жигар қоннинг ивиши факторларини ишлаб чиқаради, шунингдек варфаринни метаболизмга учратади;
• буйрак етишмовчилиги ёки нефротоксик синдроми бўлганида қон плазмасида Варфариннинг эркин фракциялари даражаси ошади, бу мувофиқ касалликларга қараб, самаранинг ҳам кучайишига ва ҳам камайишига олиб келиши мумкин;
• юрак-қон томир етишмовчилиги (миокард инфаркти, инсульт, бўлмачалар фибрилляцияси, юрак клапанларини шикастланиши, ўпка артериялари ва қон томирларнинг эмболияси, ўткир ва қайталанувчи веноз тромбоз) қонда липидлар таркибини камайиши ҳисобланади ва қон-томирлар ўтказувчанлиги ошади;
• кекса ёшдаги пациентларда ножўя самараларни ривожланиш хавфи юқори бўлади;
• болаларда Варфаринни қўллаш чегараланган ва тажрибали педиатор-мутахассисни назорати остида ўтказилиши лозим;
• ҳомиладорлик вақтида Варфарин йўлдош тўсиғи орқали тез ўтади, ҳомилага тератоген таъсир кўрсатади (назал гипоплазия, хондродисплазия, кўрув нервининг атрофияси, тўлиқ кўрликка олиб келувчи катаракта, ақлий ва жисмоний ривожланишни орқада қолиши, микроцефалия) ва ҳомиладорликни охирида ва туғруқ вақтида қон кетишларни чақириши мумкин;
• янги туғилган чақалоқларда Варфарин эмизиш вақтида кам миқдорда кўкрак сути билан чиқарилади ва қоннинг ивиши жараёнларига таъсир кўрсатмайди.

Қўлланилиши

Чуқур веналар тромбофлебити ва тромбоэмболик асоратларни олдини олиш ва даволашда қўлланади.

Қўллаш усули ва дозалари

Варфарин суткада бир марта буюрилади, сутканинг айнан бир вақтида қабул қилган афзал. Даволаш давомийлиги қўллашга кўрсатмаларга мувофиқ шифокор томонидан белгиланади.

Даволаш вақтидаги назорат:

Даволашни бошлаш олдидан Халқаро Нормаллашган Нисбат (ХНН) кўрсатгичи аниқланади. ХНН кўрсаткичини аниқлаш учун беморнинг қон плазмасидаги протромбин вақтини (ПВ) (секундларда) плазманинг нормал назоратли ПВ га бўлинади ва олинган натижани сезгирликнинг халқаро индекс кўрсаткичларига мувофиқ (ХИК, ISI) солиштирилади. Варфаринни терапевтик самараси ХНН 2,0-3,0 да эришилади. Кейинчалик мунтазам, ҳар 4-8 ҳафта давомида лаборатория назорати ўтказилади. Даволаш давомийлиги беморнинг клиник ҳолатига боғлиқ бўлади. Даволашни дарҳол бекор қилиш мумкин. ХНН кўрсаткичи бўйича қонни ивишини назоратини ўтказиш лозим. Бошқа препаратлар билан бирга қўлланганда Варфарин дозасини 10-15% чегарада тузатиш киритиш имконини берувчи узлуксиз назоратни ўтказиш (иложи борича тез-тез) лозим.

Варфаринни илгари қабул қилмаган пациентлар:

Бошланғич доза биринчи 4 кун давомида кунига 2 таблетка (суткада 5 мг варфарин натрий) ни ташкил қилади. Даволашнинг 5-куни ХНН аниқланади ва ушбу кўрсаткичга мувофиқ, препаратнинг самарасини бир маромда ушлаб турувчи дозаси буюрилади. Одатда препаратнинг бир маромда сақлаб турувчи дозаси кунига 1-3 таблетка (суткада 2,5-7,5 мг варфарин натрий) ни ташкил қилади.

Варфаринни илгари қабул қилган пациентлар:

Тавсия қилинган бошланғич дозаси препаратнинг маълум бир маромда сақлаб турувчи дозасини икки баробарини ташкил қилади ва биринчи 2 кун давомида буюрилади. Сўнгра даволаш маълум бир маромда сақлаб турувчи доза ёрдамида давом эттирилади. Юқори дозаларни қўллаш кўпгина клиник ҳолатларда тасдиқланмаган. Кўпроқ юқори дозалар антикоагулянт самарага тез эришишга олиб келмайди, бироқ қон кетишларни ривожланиши хавфини оширадилар. Даволашнинг 5-кунига келиб, ХНН кўрсаткичининг назорати ўтказилади ва шу кўрсаткичга мувофиқ дозага тузатиш киритилади. ХНН кўрсаткичини веноз тромбозни, ўпка артериясининг эмболиясини, юрак бўлмачаларининг фибрилляциясини, дилятацион кардиомиопатияни, юрак клапанларининг асоратланган касалликларини юрак клапанларини биопротезлар билан протезлашда веноз тромбозни даволаш ва олдини олишда 2 дан 3 гача бўлишини тутиб туриш тавсия қилинади. ХНН нинг 2,5 дан 3,5 гача бўлган юқорироқ кўрсаткичлари юрак клапанларини механик протезлари билан протезлашда ва асоратланган миокард инфарктида тавсия қилинади.

Болалар:

Варфаринни болаларда қўллаш бўйича маълумотлар чекланган. Бошланғич доза одатда нормада жигар функцияда суткада 0,2 мкг/кг ни ва жигар функциясини бузилишида суткада тана вазни 0,1 мг/кг ни ташкил қилади. Бир маромда сақлаб турувчи доза ХНН кўрсаткичларига мувофиқ танланади. ХНН нинг тавсия қилинган даражалари катталарники билан бир хил. Варфаринни болаларга буюриш тўғрисидаги қарорни тажрибали мутахассис қабул қилиши керак. Даволаш тажрибали мутахассис – педиатрнинг кузатуви остида ўтказилиши керак. Доза қуйида келтирилган жадвалга мувофиқ танланади.

Кекса одамлар:

Варфаринни кекса одамларда қабул қилиниши бўйича махсус тавсиялар мавжуд эмас. Бироқ кекса одамлар синчков кузатув остида бўлишлари лозим, чунки улар ножўя таъсирларни ривожланишининг юқори хавфига эгадирлар.

Жигар етишмовчилиги бўлган пациентлар:

Жигар функциясини бузилиши варфаринга сезувчанликни оширади, чунки жигар қон ивиш факторларини ишлаб чиқаради, шунингдек варфаринни метаболизмга учратади. Бу пациентлар гуруҳида ХНН кўрсаткичларини синчиклаб мониторлаш лозим.

Буйрак етишмовчилиги бўлган пациентлар:

Буйрак етишмовчилиги бўлган пациентлар варфариннинг дозасини танлаш бўйича бирон-бир махсус тавсияларга муҳтож эмаслар. Перитонеал диализдаги пациентлар, варфариннинг дозасини қўшимча оширилишига муҳтож эмаслар.

Режали (электив) жарроҳлик аралашувлари

Пре-, пери- ва постоперацион антикоагулянт даволаш қуйида кўрсатилганидек ўтказилади (агар перорал антикоагулянт самарани шошилинч бекор қилиш лозим бўлса – “Дозани ошириб юборилиши” бўлимига қаранг).

Ножўя таъсирлари

Жуда тез-тез: 1/10 дан ортиқ – қон кетиши.

Тез-тез: 1/100 дан ортиқ, 1/10 дан кам – узоқ муддат қўлланганидан кейин варфаринга сезувчанликни ошиши.

Тез-тез эмас: 1/1000 дан ортиқ, 1/100 дан кам  – анемия, қусиш, қорин оғриғи, кўнгил айниши, диарея.

Кам ҳолларда: 1/10000 дан ортиқ, 1/1000 дан кам – эозинофилия, жигар ферментларининг фаоллигини ошиши, сариқлик, тошма, эшакеми, қичишиш, экзема, терининг некрози, васкулитлар, сочларни тўкилиши, нефрит, уролитиаз, тубуляр некроз.

Қон кетишлар. 1 йил ичида қон кетишлари варфарин қабул қилаётган пациентлар орасида тахминан 8% да кузатилади. Улардан 1% госпитализацияга ёки қон қуйишга олиб келувчи оғир (бош мияга, ретроперитонеал қон қуйилишлари) сифатида ва 0,25% фатал сифатида таснифланган. Бош мияда қон қуйилишини пайдо бўлиши учун энг кўп учрайдиган хавф омили – даволанмаган ёки назорат қилиб бўлмайдиган гипертензиядир. Агар ХНН кўрсаткичи мақсадли даражадан анча юқори бўлса, қон кетишларининг эҳтимоли ошади. Агарда қон кетиши ХНН мақсадли даража атрофида бўлганида бошланган бўлса, демак текширилиши лозим бўлган бошқа йўлдош шароитлар мавжуд.

Варфарин билан даволашда жиддий қон кетишларнинг ривожланиш хавфини мустақил омиллари: кексалар, антикоагулянт ва антиагрегант мувофиқ даволашни юқори жадаллиги, анамнезида инсультлар ва меъда-ичакдан қон кетиши ҳисобланади. CYP2C9 генларининг полиморфизми бўлган пациентларда қон кетишлар хавфи юқори бўлади.

Овқат ҳазм қилиш тизими томонидан: қусиш, кўнгил айниши, диарея.

Дерматологик реакциялар: Кумаринли некроз – варфарин билан даволашда кам ҳолларда учрайдиган асорат. Некроз одатда оёқлар ва думбанинг терисини ёки (камроқ ҳолларда) бошқа жойларда шиш ва тўқлашишдан бошланади. Кечки шикастланишлар некротик бўлади.

90% ҳолларда некроз аёлларда ривожланади. Терини шикастланишлари препаратни қабул қилишни 3-чи кунидан 10-чи кунигача кузатилади ва этиологияси антитромболитик протеин С ва S ни етишмовчилиги деб тахмин қилинади. Бу протеинларнинг туғма етишмовчилиги асоратларга сабаб бўлиши мумкин, шунинг учун варфаринни қабул қилиш, гепаринни бир вақтда юборилиши ва препаратнинг кичик бошланғич дозаларидан бошланиши керак. Агар асорат пайдо бўлса, унда варфаринни қабул қилиш тўхтатилади ва гепаринни юбориш, шикастланишни битиши ёки чандиқланишигача давом эттирилади.

Кафт-товон синдроми. Варфарин билан даволашда энг кам учрайдиган асорат бўлиб, уни ривожланиши атеросклеротик касалликлари бўлган эркаклар ичида характерлидир. Тахмин қилинишича варфарин микроэмболияларга олиб келувчи атероматоз бляшкаларнинг геморрагиясини чақиради. Бармоқлар ва товоннинг ачишиб оғриқлар билан кечувчи симметрик қирмизи шикастланишлари учрайди. Варфаринни қабул қилиш тўхтатилганидан кейин кўрсатилган симптомлар аста-секин йўқотилади.

Бошқа ножўя самаралар. Тери тошмаси кўринишида намоён бўлувчи ва жигар энзимларининг концентрациясини қайтувчи ошиши; холестатик гепатит, васкулит, приапизм, қайтувчан алопеция ва трахеяни кальцификацияси билан ифодаланувчи ўта юқори сезувчанлик реакциялари.

Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар

Препаратнинг компонентларига аниқланган ёки гумон қилинган юқори сезувчанлик, ўткир қон кетиши, жигар ва ёки буйрак функцияни яққол бузилишлари, оғир артериал гипертензия, ҳомиладорлик, жигар ёки буйракнинг оғир касалликлари, ўткир ДҚТИ қи-синдроми, C ва S оқсилларининг танқислиги, тромбоцитопения, қон кетишларини юқори хавфи бўлган пациентлар, шу жумладан геморрагик бузилишлар, қизилўнгач веналарининг варикоз кенгайиши, артерия аневризмаси бўлган, люмбал пункция ўтказилган, меъда ва 12 бармоқ ичакнинг яра касаллиги, оғир жароҳатлари (шу жумладан операцион), бактериал эндокардити, хавфли гипертензияси, геморрагик инсульти, бош мияга қон қуйилиши бўлган пациентларда қўллаш мумкин эмас.

Дориларнинг ўзаро таъсири

Даволовчи шифокор маслаҳатисиз бошқа дори воситаларини қабул қилишни бошлаш ёки тўхтатиш, шунингдек қабул қилинаётган препаратларнинг дозасини ўзгартириш тавсия этилмайди.

Бир вақтда буюрилганида бошқа дори воситалари томонидан Варфариннинг таъсирини индукция ва/ёки ингибиция, тўхташи мумкинлигини ҳам ҳисобга олиш лозим.

Оғир қон кетишларининг хавфи Варфаринни тромбоцитлар даражаси ва бирламчи гемостазга таъсир қилувчи препаратлар: ацетилсалицил кислотаси, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, ностероид яллиғланишга қарши воситаларнинг аксарияти (циклооксигеназа-2 ингибиторларидан ташқари), юқори дозаларда пенициллин гуруҳи антибиотиклари билан бир вақтда қабул қилинганида ошади.

Варфаринни шунингдек цитохром Р450 тизимига яққол ингибиция қилинувчи таъсирга эга препаратлар билан, масалан, циметидин ва хлорамфеникол билан бирга қўллашдан сақланиш керак, улар бир неча кун давомида қабул қилинганида қон кетишининг хавфи ошади. Бундай ҳолларда циметидинни, масалан ранитидин ёки фамотидин билан алмаштириш мумкин.

Варфариннинг самараси қуйидаги дори препаратлари билан бир вақтда қабул қилинганида ошиши мумкин: ацетилсалицил кислотаси, розувастатин, лефлуномид, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- ва бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, А витамини, Е витамини, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левомизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (шу жумладан оғиз бўшлиғи учун гель шаклида), налидикс кислотаси, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (айниқса 1-2 ҳафта доимий қабул қилгандан кейин), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, гриппга қарши вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероид гормонлар (анаболик ва/ёки андроген), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклинлар, тиенил кислотаси, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этипозид, этанол.

Айрим доривор ўсимликларнинг (расмий ёки расмий бўлмаган) препаратлари ҳам варфариннинг самарасини кучайтириши ҳам: масалан, гинкго (Ginkgo biloba), саримсоқ пиёз (Allium sativum), доривор дягил (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); сусайтириши ҳам мумкин: масалан, жень-шень (Panax ginseng), далачой (Hyperium perforatum).

Варфарин ва далачойнинг ҳар қандай препаратларини бир вақтда қабул қилиш мумкин эмас, бунда варфаринни индукция қилиш самараси далачой препаратларини қабул қилиш тўхтатилганидан кейин яна 2 ҳафта давомида сақланиб туради. Бундай ҳолларда, агар пациент далачой препаратларини қабул қилаётган бўлса, ХНН ни ўлчаш ва қабул қилишни тўхтатиш керак. ХНН ни мониторлаш синчков ўтказилиши лозим, чунки унинг даражаси далачой бекор қилингандан кейин ошиши мумкин. Шундан кейин варфаринни буюриш мумкин.

Варфарин перорал гипогликемик воситалар – сульфонилмочевина ҳосилаларининг таъсирини кучайтириши мумкин.

Варфариннинг самараси қуйидаги препаратлар билан бир вақтда қабул қилинганда сусайиши мумкин: азатиоприн, бозентан, апрепитант, невирапин, аминоглутетимид барбитуратлар, вальпроат кислотаси, С витамини, К витамини, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, дизопирамид, карбамазепин, колестирамин, коэнзим Q10, меркаптопурин, месалазин, миансерин, митотан, нафциллин, примидон, ретиноид, ритонавир, рифампицин, рофекоксиб, спиронолактон, сукральфат, тразодон, феназон, хлордиазепиоксид, хлорталидон, циклоспорин. Яққол гиповолемик таъсири шароитида диуретикларни қабул қилиш қон ивиши омилларининг концентрациясини ошишига олиб келиши мумкин, бу антикоагулянтларнинг таъсирини камайтиради. Варфарин қуйида келтирилган рўйхатда кўрсатилган бошқа препаратлар билан бирга қўлланган ҳолларда, даволашни бошида ва охирида ва иложи борича даволаш бошланганидан кейин 2-3 ҳафта ўтгач ХНН назоратини ўтказиш керак.

К витаминига бой овқат варфариннинг таъсирини сусайтиради; диарея ёки сурги воситаларини қабул қилиш оқибатида чақирилган К витаминининг сўрилишини камайиши, варфариннинг таъсирини кучайтиради. К витамини энг кўп кўк сабзавотларда сақланади, шунинг учун варфарин билан даволанишда овқат билан қуйидаги маҳсулотларни эҳтиёткорлик билан истеъмол қилиш лозим: амаранта кўкати, авокадо, броколли карами, брюссель карами, карам, канол мойи, шайо барги, пиёз, кориандр (кашнич), бодринг пўсти, цикорий, киви мевалари, салат-латук, ялпиз, яшил горчица, зайтун мойи, петрушка, нўхат, писта, қизил денгиз сув ўтлари, исмалоқ кўкати, баҳорги пиёз, соя дуккаклари, чой барглари (лекин ичимлик чой эмас), турп, кресс-салати.

Махсус кўрсатмалар

Варфарин билан даволашнинг мажбурий шарти бемор томонидан препаратнинг буюрилган дозасини қабул қилишга қатъий риоя қилинишидир.

Алкоголни истеъмол қилиш гипопротромбинемия ва қон кетишлар хавфини оширади.

Алкоголизми бўлган пациентлар, шунингдек деменцияси бўлган пациентлар варфаринни буюрилган қабул қилиш тартибига риоя қилиш қобилиятига эга бўлмасликлари мумкин.

Иситма, гипертиреоз, декомпенсацияланган юрак етишмовчилиги, жигарни ёндош шикастланиши билан кечувчи алкоголизм каби ҳолатлар, варфариннинг таъсирини кучайтириши мумкин. Гипотиреозда варфариннинг самараси сусайган бўлиши мумкин. Буйрак етишмовчилиги ёки нефротик синдромда қон плазмасида варфариннинг эркин фракциясининг даражаси ошади, у ёндош касалликларга қараб, самарани кучайишига ҳам, сусайишига ҳам олиб келиши мумкин. Ўртача жигар етишмовчилиги ҳолларида варфариннинг таъсири кучаяди.

Барча санаб ўтилган ҳолатларда ХНН даражаси синчков мониторинги ўтказилиши лозим.

Варфарин олаётган пациентларга оғриқни қолдирувчи препаратлар сифатида парацетамол, трамадол ёки опиатларни буюриш тавсия қилинади.

CYP2C9 ферментини кодловчи геннинг мутацияси бўлган пациентларда варфариннинг ярим чиқарилиш даври узоқроқ. Бу пациентларга препаратнинг кичикроқ дозалари талаб қилинади, чунки одатдаги терапевтик дозалар қабул қилинганда қон кетишларининг хавфи ошади. Галактозани наслий ўзлаштираолмаслиги, лактаза ферментининг танқислиги, глюкоза ва галактозанинг сўрилишини бузилиши бўлган пациентлар варфаринни қабул қилмасликлари лозим.

Тез антитромботик самарага эришишнинг зарурати туғилганида даволашни гепаринни юборишдан бошлаш тавсия қилинади, сўнгра ХНН мақсадли даражаси 2 кун давомида сақланиб қолмагунича 5-7 кун давомида гепарин ва варфарин билан мажмуавий даволашни ўтказиш керак (“Қўллаш усули ва дозалари” бўлимига қаранг).

Антитромботик протеин C ёки S ни наслий етишмовчилиги бўлган пациентларга кумарин некрозидан сақланиш учун аввал гепарин юборилиши керак. Ёндош бошланғич юклама доза 5 мг дан ошмаслиги лозим. Гепаринни юбориш 5-7 кун давом этиши лозим. Варфаринга шахсий резистентлик (жуда кам учрайди) бўлган ҳолларда терапевтик самарага эришиш учун, варфариннинг 5 дан 20 гача зарб дозаси керак. Агар варфаринни қабул қилиш бундай пациентларда самарасиз бўлса, бўлиши мумкин бўлган бошқа сабабларни ҳам аниқлаш керак, масалан, Варфаринни бошқа дори воситалар билан бир вақтда қабул қилиш (ушбу йўриқноманинг тегишли бўлимига қаранг), ноадекват овқат рациони, лаборатор хатолар. Кекса ёшли пациентларни даволаш ўзига хос эҳтиёткорликлар билан ўтказилиши лозим, чунки бундай беморларда қон ивиши омилларининг синтези ва жигар метаболизми пасаяди, ва бунинг оқибатида Варфариннинг ҳаддан зиёд таъсири юз бериши мумкин.

Ҳар қандай операцияларгача бир неча кун олдин препаратни қабул қилишни тўхтатиш зарур. Операциягача (шу жумладан стоматологик операцияларда) ХНН ни назорат қилиш ва бошқариш зарур. Кўпгина омиллар Варфаринни антикоагулянт самарасига таъсир қилиши мумкин: ўткир интеркуррент касаллик, гипер/гипотиреоз, қусиш, юрак етишмовчилиги, бошқа препаратлар билан ўзаро таъсири. Овқатланиш рационини ўзгариши К витаминини сўрилишига таъсир қилиши мумкин, бу Варфаринни таъсирини ўзгартириши мумкин.

Болаларда қўлланилиши. Педиатрия популяциясида Варфарин билан адекват ва яхши текширилган тадқиқотлар ўтказилмаган; болаларда оптимал дозалаш, хавфсизлиги ва самараси номаълум. Варфаринни болаларда қўлланилиши катталар учун маълумотлар ва тавсияларга, шунингдек педиатрия пациентларида кузатилган тадқиқотлар ва қайдномаларга асосланган. Варфарин юборилган болалар жароҳатли шикастланишларга олиб келадиган турли фаолиятлардан ёки спорт машғулотларидан сақланишлари лозим.

Янги туғилган чақалоқларда ва болаларда гемостазнинг ривожланган тизими тромбозлар физиологияси ва антикоагулянтларга жавобни ўзгаришига олиб келади. Варфаринни педиатриядаги дозалари пациентнинг ёшига боғлиқ бўлади: эмизикли болаларда одатда энг юқори, ўсмирларда – ХНН ни тутиб туриш учун миллиграмдан килограммларда энг кам дозалари тавсия этилади, бу ХНН ни тез-тез аниқлаб туришни талаб этади.

К витаминини сақловчи озуқалар, шу жумладан болалар озуқасини қабул қилаётган янги туғилган чақалоқлар ва болалар Варфарин билан даволанишга чидамлиликни намоён қилиши мумкин, шу вақтда эмизикли даврда бўлган янги туғилган чақалоқлар ҳам Варфарин билан даволанишга сезгирликни сақлаб қоладилар.

Ҳомиладорлик ва лактация даврида қўлланиши. Варфарин йўлдош орқали ўтади. Варфаринни ҳомиладорлик вақтида қўллаш мумкин эмас. Варфарин туғма нуқсонларни ва ҳомилада қон кетишини, шунингдек ҳомилани нобуд бўлишини чақириши мумкин. Препаратни ҳомиладорлик вақтида қўлланилиши ҳомилада бурун гипоплазияси, эпифизларни нуқтали хондродисплазияси, қўл ва бармоқларни ривожланмаслиги, кўрув нервининг атрофияси, микроцефалия, ақлий заифлик ва ўсишни орқада қолиши, тўлиқ ёки қисман кўрликка олиб келувчи катаракта билан характерланадиган синдромларни ривожланишига олиб келиши мумкин. Варфарин лактация даврида қўлланилиши мумкин. Препарат ўлчовли концентрацияларда кўкрак сутига чиқарилмайди ва болада қонни ивишига таъсир кўрсатмайди.

Автотранспортни ва бошқа хавфли механизмларни бошқариш қобилиятига таъсири.  Варфарин автомобилни ва машиналарни ишлатиш қобилиятига таъсир кўрсатмайди ёки қисман таъсир қўрсатади.

Препарат болалар ололмайдиган жойда сақлансин ва яроқлилик муддати ўтгач қўлланилмасин.

Дозани ошириб юборилиши

Варфарин билан дозани ошириб юборилишининг асосий самараси – бу ХНН ошиши ва бунинг натижасида геморрагик асоратларнинг хавфи ошиши ҳисобланади. ХННни ошиши VII факторнинг ярим парчаланиши даврини коррреляция қилади. ХНН ни ошиши кўпинча 24 соат давомида намоён бўлади, препаратни қабул қилгандан кейин 36 соатдан 72 соатгача оралиғида максимум даражага эришилади.

Клиник кўринишлар препаратни қабул қилгандан кейин бир неча кун ёки ҳафталар ўтиб, келиб чиқади ва қон кетишларнинг турли кўринишлари (бурундан қон кетиши, милкларни қонаши), оқариш, бўғимлар атрофида ва думба соҳасида гематомалар, сийдик ва аҳлатда қонларни пайдо бўлиши билан характерланади. Бошқа симптомлари: бел соҳасида оғриқлар, лабларни қонаши ва шиллиқ қаватлардан қон оқиши, қоринда оғриқ, қусиш ва петеехияли тошмалар бўлиши мумкин. Дозани ошириб юборилишининг кам ҳоллардаги кўринишлари: бош мияда қон айланишини геморрагик бузилишлари, геморрагик шок, ўлим ҳолатлари бўлиши мумкин.

Даволашнинг самарадорлигини кўрсаткичи қон кетишлари ривожланишининг чегарасида бўлади, шунинг учун пациентда бироз қон кетишлари, масалан, микрогематурия, милкларни қонаши ва шунга ўхшашлар бўлиши мумкин. Енгил ҳолларда препаратнинг дозасини пасайтириш ёки даволашни қисқа муддатга тўхтатиш етарлидир. Бироз қон кетишларида препаратни қабул қилишни ХНН мақсадли даражага етгунича тўхтатиб туриш кифоя қилади. Оғир қон кетиши ривожланган ҳолларда – К витаминини (вена ичига) ва фаоллаштирилган кўмирни, ивиш омилларининг концентрати ёки янги музлатилган плазмани юбориш керак.

Агарда перорал антикоагулянтларни кейинчалик қўллаш буюрилган бўлса, К витаминининг катта дозаларидан сақланиш лозим, чунки варфаринга резистентлик 2 ҳафта давомида ривожланади.

Дозани ошириб юборилганидаги даволаш схемаси

Даволаш ўтказилганидан кейин, варфариннинг ярим чиқарилиш даври 20-60 соатни ташкил қилишини ҳисобга олиб, пациентни узоқ муддат кузатиш лозим.

Чиқарилиш шакли

20 таблеткадан контур уяли ўрамда.

Икки ёки бешта контур уяли ўрамлар қўллаш бўйича йўриқномаси билан бирга картон қутида.

Сақлаш шароити

Намликдан ва ёруғликдан ҳимояланган жойда, 25^оС дан юқори бўлмаган ҳароратда сақлансин.

Яроқлилик муддати

3 йил.

Дорихоналардан бериш тартиби

Рецепт бўйича.