ҚЎЛЛАШ БЎЙИЧА ЙЎРИҚНОМА
ГЕПАРИН
HEPARIN
Препаратнинг савдо номи: Гепарин
Таъсир қилувчи модда (ХПН): гепарин натрий
Дори шакли: вена ичига ва тери остига юбориш учун эритма
Таркиби:
1 мл эритма қуйидагиларни сақлайди:
Фаол модда:
гепарин натрий – 5000 ХБ
ёрдамчи моддалар:
| бензил спирти | – 9,0 мг, |
| натрий хлориди | – 3,4 мг, |
| 1 М хлорид кислотаси ёки | |
| 1 М натрий гидрооксиди эритмаси | рН 5,0-7,5 гача, |
| инъекция учун сув | – 1 мл гача. |
Таърифи: тиниқ, рангсиз ёки оч-сариқ рангли суюқлик.
Фармакотерапевтик гуруҳи: бевосита таъсир қилувчи антикоагулянт.
АТХ коди: В01АВ01
Фармакологик хусусиятлари
Бевосита таъсир қилувчи антикоагулянт, ўртача молекуляр гепаринлар гуруҳига мансуб, фибринни ҳосил бўлишини секинлаштиради. Антикоагулянт самараси in vitro ва in vivo шароитларда аниқланади, бевосита вена ичига юборилганидан кейин намоён бўлади.
Гепариннинг таъсир механизми энг аввало уни– қон ивишининг фаоллашган омиллари: тромбин, IXa, Xa, XIa, XIIa (айниқса, тромбин ва фаоллашган X омилни ингибирланиши муҳим ҳисобланади) ингибитори антитромбин III билан боғланиши ҳисобланади.
Буйракда қон оқимини кучайтиради; бош мия қон томирларининг қаршилигини оширади, бош мияда гиалуронидаза фаоллигини камайтиради, липопротеинлипазани фаоллаштиради ва гиполипидемик таъсир кучайтиради.
Ўпкада сурфактант фаоллигини камайтиради, буйрак усти бези пўстлоғида альдостеронни ҳаддан ташқари синтезини сусайтиради, адреналинни боғлаб олади, гормонал рағбатлантиришга тухумдонлар реакциясини уйғунлаштиради (модуллайди), паратгормон фаоллигини кучайтиради. Ферментлар билан ўзаро таъсири натижасида бош миянинг тирозингидроксилазаси, пепсиноген, ДНК-полимеразаси фаоллигини кучайтириши ва миозин АТФаза, пируваткиназа, РНК-полимераза, пепсин фаоллигини сусайтириши мумкин.
ЮИК (юрак ишемик касаллиги) бўлган беморларда (АСК (ацетилсалицил кислотаси)) билан мажмуада коронар артерияларни ўткир тромбози, миокард инфаркти ва тўсатдан ўлим юз бериши хавфини камайтиради. Миокард инфаркти ўтказган беморларда такрорий инфарктлар тез-тезлиги ва беморлар ўлимини камайтиради.
Юқори дозаларда ўпка артерияси тромбоэмболияси ва веноз тромбозда, паст дозаларда – веноз тромбоэмболияларни олдини олиш учун, шу жумладан жарроҳлик операцияларидан кейин самаралидир.
Вена ичига юборилганда қон ивиши деярли дарҳол секинлашади, мушак ичига юборилганда – 15-30 минутдан кейин, тери остига юборилганда 20-60 минутдан кейин, ингаляциядан кейин максимум самараси – бир суткадан кейин намоён бўлади; антикоагулянт самарасининг давомийлиги мувофиқ – 4-5, 6, 8 соат ва 1-2 ҳафтани ташкил қилади, терапевтик самараси – тромб ҳосил бўлишини олдини олиш – анча узоқроқ сақланади.
Плазмада ёки тромбоз юз берган жойида антитромбин III танқислиги гепариннинг антитромботик самарасини камайтириши мумкин.
Фармакокинетикаси
Тери остига юборилганидан кейин ТСmax – 4-5 соатни ташкил қилади. Плазма оқсиллари билан боғланиши – 95% гача, тақсимланиш хажми жуда кам – 0,06 л/кг (плазма оқсиллари билан кучли боғланиши сабабли томирдан ташқарига чиқмайди). Йўлдош ва она сутига кирмайди. Эндотелиал хужайралар ва мононуклеар-макрофагал тизим хужайралари (РЭТ (ретикулоэндотелиал тизим) хужайралари) томонидан жадал қамраб олинади, жигар ва талоқда тўпланади. Жигарда N-десульфамидаза ва гепариннинг метаболизмига анча кечки босқичларида киришадиган тромбоцитларнинг гепариназаси иштирокида метаболизмга учрайди. Тромбоцитар омил IV (антигепарин омили) метаболизмидаги иштироки, шунингдек гепаринни макрофаглар тизими томонидан боғланиши, тез биологик фаолсизланиши ва таъсирининг қисқалиги билан тушунтирилади. Буйрак эндогликозидазаси таъсири остида десульфатланган молекулалар қуйимолекуляр фрагментларга айланади. Т1/2 – 1-6 соат (ўртача 1,5 соат); семизликда, жигар ва/ёки буйрак етишмовчилигида ошади; ўпка артерияси тромбоэмболиясида, инфекцияларда, хавфли ўсмаларда камаяди.
Буйрак орқали, асосан нофаол метаболитлари кўринишида ва фақат юқори дозалари юборилганда (50% гача) ўзгармаган ҳолда чиқарилади. Гемодиализ ёрдамида чиқарилмайди.
Қўлланилиши
Тромбозлар, тромбоэмболиялар (олдини олиш ва даволаш), қон ивишини олдини олиш (юрак-томир жаррохлигида), коронар томирлар тромбози, тарқалган томир ички қон ивиши, анамнезида тромбоэмболия бўлган беморларда операциядан кейинги даврда. Қон айланишининг экстракорпорал усуллари қўлланадиган операциялар вақтида қон ивишини олдини олишда қўлланади.
Қўллаш усули ва дозалари
Гепарин вена ичига узлуксиз инфузия ёки тери ости ёки вена ичига инъекция кўринишда буюрилади.
Даволаш мақсадида юбориладиган гепариннинг бошланғич дозаси 5000 ХБ ни ташкил қилади ва вена ичига юборилади, ундан кейин даволаш тери остига инъекция ёки вена ичига инфузияни қўллаб давом эттирилади.
Тутиб турувчи доза қўллаш усулига боғлиқ ҳолда аниқланади:
- вена ичига узлуксиз инфузияда гепаринни NaСl нинг 0,9% эритмасида суюлтириб, бир соатда тана вазнига 15 ХБ/кг дан;
- мунтазам вена ичига инъекцияларда гепаринни 5000-10000 ХБ дан ҳар 4-6 соатда;
- тери остига юборишда 15000-20000 ХБ дан ҳар 12 соатда ёки 8000-10000 ХБ дан ҳар
8 соатда.
Ҳар бир дозани юборишдан олдин кейинги дозани тўғрилаш мақсадида қон кетиш вақти ва/ёки фаоллашган қисман тромбопластин вақти (ФҚТВ) ни текшириш керак. Тери ости инъекцияларини қориннинг олд деворига қилган афзал, истисно тариқасида инъекцияни бошқа юбориш жойларига (елка, сон) амалга ошириш мумкин.
Агар қон кетиш вақти нормал кўрсатгичдан 2-3 марта, қисман фаоллашган тромбопластин вақти (ФҚТВ) ва тромбопластин вақти 2 марта (узлуксиз ФҚТВ назорати имкони бўлганида) ошса, гепариннинг антикоагулянт самараси оптимал ҳисобланади.
Экстракорпорал қон айланишига ўтказилган пациентларга гепарин тана вазнига 150-
400 ХБ/кг ёки 500 мл консерваланган қонда (қон, эритроцитар масса) 1500-2000 ХБ дозада буюрилади.
Диализда бўлган пациентларга дозани тўғрилаш, коагулограмма натижалари бўйича амалга оширилади.
Болаларга препарат вена ичига томчилаб юборилади: 1-3 ойликда – суткада 800 ХБ/кг, 4-12 ойликда – суткада 700 ХБ/кг, 6 ёшдан ошган болаларга – суткада 500 ХБ/кг ФҚТВ (қисман фаоллашган тромбопластин вақти) ни назорати остида юборилади.
Ножўя таъсирлари
Аллергик реакциялар: тери гиперемияси, дори иситмаси, эшакеми, ринит, терини қичишиши, ва товонда иссиқлик ҳисси, бронхоспазм, коллапс, анафилактик шок.
Бошқа потенциал ножўя самаралар бош айланиши, бош оғриғи, кўнгил айниши, иштаҳани пасайиши, қусиш, диарея, бўғимларда оғриқ, артериал босимни ошиши ва эозинофилияни ўз ичига олади.
Гепарин билан даволашни бошида баъзида тромбоцитлар сони 80 х 109/л дан 150 х 109/л гача диапазонда бўлган ўткинчи тромбоцитопения (6% беморлар) аниқланиши мумкин. Одатда ушбу вазият асоратларни ривожланишига олиб келмайди ва гепарин билан даволаш давом эттирилиши мумкин. Кам ҳолларда баъзида ўлим билан якунланувчи оғир тромбоцитопения (оқ тромб ҳосил бўлиши синдроми) қайд қилиниши мумкин. Тромбоцитлар сонини 80*109/л дан паст ёки дастлабки кўрсаткичдан 50% дан ортиқ камайиши ҳолларида ушбу асоратни тахмин қилиш керак, бундай ҳолларда гепаринни юбориш дарҳол тўхтатилади. Оғир тромбоцитопенияси бўлган пациентларда эҳтиёжни ошиши коагулопатияси (фибриноген заҳираларини камайиши) ривожланиши мумкин.
Гепарин томонидан индукцияланган тромбоцитопения фонида: тери некрози, гангрена, миокард инфаркти, инсульт ривожланиши билан кечувчи артериал тромбоз қайд этилади.
Узоқ муддат қўлланганида: остеопороз, суякларни спонтан синиши, юмшоқ тўқималарни кальцификацияси, гипоальдостеронизм, ўткинчи алопеция кузатилади.
Гепарин билан даволаш фонида қоннинг биокимёвий кўрсаткичларини ўзгариши (қон плазмасида “жигар” трансаминазалари, эркин ёғ кислоталари ва тироксин фаоллигини ошиши; организмда калийни қайтувчан тутилиши; холестерин миқдорини сохта камайиши; қонда глюкоза миқдорини сохта ошиши ва бромсульфалеин синамалари натижаларида хато) кузатилиши мумкин.
Маҳаллий реакциялар: юбориш жойида таъсирланиш, оғриқ, гиперемия, гематома ва яра пайдо бўлиши, қон кетиши.
Қон кетиши: типик – МИЙ (меъда-ичак йўллари) ва сийдик чиқариш йўлларидан, препаратни юбориш жойида, босим остидаги соҳаларда, операцион яралардан; турли аъзоларда (шу жумладан, буйрак усти безлари, сариқ тана, ретроперитонеал бўшлиқ) қон қуйилишлар.
Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар
Гепаринга ўта юқори сезувчанлик, кўп қонаш билан кечувчи касалликлар (гемофилия, тромбоцитопения, васкулит ва бошқалар), қон кетиши, бош мия томирлари аневризмаси, аорта аневризмасини ажралиши, геморрагик инсульт, антифосфолипид синдром, жароҳат (айниқса бош мия жароҳати), эрозив-ярали шикастланишлар, МИЙ (меъда-ичак йўллари) ўсмалари ва полиплари; нимўткир бактериал эндокардит; жигар ва буйрак фаолиятини оғир бузилишлари; қизилўнгач веналарини варикоз кенгайиши билан кечувчи жигар циррози, оғир назорат қилиб бўлмайдиган артериал гипертензия; геморрагик инсульт; бош мия ва умуртқа поғонаси, кўз, простата бези, жигар ёки ўт йўлларида яқинда ўтказилган операциялар; орқа мияни пункциясидан кейинги холат, пролифератив диабетик ретинопатия; қон ивиш вақтини камайиши билан кечувчи касалликлар; ҳайз кўриш даври, бола ташлаш хавфи, туғруқ (шу жумладан яқиндаги), ҳомиладорлик, лактация даври; тромбоцитопения; томирларни юқори ўтказувчанлиги; ўпкадан қон кетиши.
Эҳтиёткорлик билан
Поливалент аллергия (шу жумладан бронхиал астма) билан касалланган шахслар, артериал гипертензия, стоматологик муолажалар, қандли диабет, эндокардит, перикардит, БИК (бачадон ички контрацепцияси), фаол туберкулёз, нур касаллиги, жигар етишмовчилиги, СБЕ (сурункали буйрак етишмовчилиги), кексалар (60 ёшдан ошган, айниқса аёллар).
Дориларнинг ўзаро таъсири
Гепаринни қўллаш билан ўтказиладиган ҳар қандай жаррохлик операцияларидан камида 5 кун олдин перорал антикоагулянтлар (масалан, дикумаринлар) ва антиагрегантлар (масалан, ацетилсалицил кислотаси, дипиридамол) бекор қилиниши керак, чунки улар операция вақтида ёки операциядан кейинги даврда қон кетишини кучайтириши мумкин.
Аскорбин кислотаси, антигистамин препаратлари, дигиталис ёки тетрациклинлар, шохкуя алкалоидлари, никотин, нитроглицерин (вена ичига юбориш), тироксин, АКТГ (адренокортикотроп гормон), ишқорий аминокислоталар ва полипептидлар, протоминни бир вақтда қўллаш гепариннинг таъсирини камайтириши мумкин. Декстран, фенилбутазон, индометацин, сульфинпиразон, пробенецид, этакрин кислотаси, пенициллин ва цитостатикларни вена ичига юбориш гепариннинг таъсирини кучайтириши мумкин. Гепарин фенитоин, хинидин, пропранолол, бензодиазепинлар ва билирубинни оқсиллар билан боғидан сиқиб чиқариши мумкин. Трициклик антидепрессантлар билан бир вақтда қўлланганда иккала препаратнинг самарадорлиги камайиши мумкин, чунки улар гепарин билан боғланиши мумкин.
Фаол ингредиентларнинг потенциал преципитацияси юз бериши мумкинлиги сабабли, гепарин бошқа дори воситалари билан аралаштирилмаслиги керак.
Махсус кўрсатмалар
Юқори дозалари билан даволашни стационар шароитда амалга ошириш тавсия этилади. Тромбоцитлар сонини назоратини даволашни бошлашдан олдин, даволашнинг биринчи куни ва гепаринни буюриш даврида қисқа интерваллар орасида, айниқса даволаш бошланганидан кейин 6 ва 14 кунлари орасида амалга ошириш керак. Тромбоцитлар сони кескин камайганида даволашни дарҳол тўхтатиш керак (“Ножўя самаралари”га қаранг).
Тромбоцитлар сонини кескин камайиши гепарин томонидан индукцияланган иммун тромбоцитопения аниқлаш юзасидан кейинги текширишни талаб қилади. Агар бундай ҳолат кузатилса, пациентга келажакда унга гепарин (ҳатто қуйимолекуляр гепарин) ни буюриш мумкин эмаслигини хабар бериш керак. Агар гепарин-инфукциялаган иммун тромбоцитопения эҳтимоли юқори бўлса, гепаринни дарҳол бекор қилиш керак.
Тромбоэмболик касаллик сабабли ёки тромбоэмболик асоратлар ривожланиши ҳолларида гепарин қабул қилувчи пациентларда гепарин-индукциялаган тромбоцитопения ривожланганда бошқа антитромботик воситаларни қўллаш керак.
Гепарин-индукциялаган иммун тромбоцитопенияси (оқ тромб ҳосил бўлиши синдроми) бўлган пациентлар гепаринизация билан гемодиализга жалб қилинмасликлари керак. Зарурати бўлганида уларда буйрак етишмовчилигини муқобил даволаш усуллари қўлланилиши керак.
Дозани ошириб юборилишидан сақланиш учун қон кетиши мумкинлигини кўрсатувчи клиник симптомларни (шиллиқ қаватлардан қон кетиши, гематурия ва бошқалар) доимо кузатиш керак. Гепаринга жавоб реакцияси бўлмаган ёки гепариннинг юқори дозаларини буюришни талаб қилувчи шахсларда антитромбин III миқдорини назорат қилиш керак.
Гарчи гепарин йўлдош тўсиғи орқали кирсада ва она сутида аниқланмасада, терапевтик дозаларда буюрилганида ҳомилалор аёллар ва эмизувчи оналарни синчковлик билан кузатиш керак.
Туғруқдан кейин 36 соат давомида алоҳида эҳтиёткорликка риоя қилиш керак.
Мувофиқ лаборатрия текширувларини (қон ивиш вақти, фаоллашган қисман тромбопластин вақти ва тромбин вақти) ўтказиш керак.
60 ёшдан ошган аёлларда гепарин қон кетишини ошириши мумкин.
Артериал гипертензияси бўлган беморларда гепаринни қўллаганда артериал босимни доимо назорат қилиш керак.
Гепарин билан даволашни бошлашдан олдин, паст дозаларни қўллашдан ташқари ҳолларда ҳар доим коагулограммани текшириш керак.
Перорал антикоагулянт билан даволашга ўтказилаётган пациентларда қон кетиш вақти ва қисман фаоллашган тромбопластин вақти (ФҚТВ) терапевтик оралиқда бўлмагунигача гепаринни буюришни давом эттириш керак.
Гепарин даволаш мақсадида буюрилганида мушак ичига инъекциялар истисно қилиниши керак. Иложи борича пункцион биопсия, инфильтрацион ва эпидурал анестезия ва диагностик люмбал пункциядан сақланиш керак.
Агар катта хажмда қон кетиши юзага келса, гепаринни бекор қилиш ва коагулограмма кўрсаткичларини текшириш керак. Агар текшириш натижалари норма чегарасида бўлса, гепаринни қўллаш натижасида бу қон кетишини ривожланиши эҳтимоли кам. Гепарин бекор қилингандан кейин коагулограммадаги ўзгаришлар нормаллашиш тенденциясига эгадир.
Протамин сульфати гепариннинг специфик антидоти ҳисобланади. Бир мл протамин сульфати 1000 ХБ гепаринни нейтраллайди. Протаминнинг дозалари коагулограмма натижаларига боғлиқ ҳолда тўғриланиши керак, чунки ушбу препаратнинг ортиқ миқдори ўз навбатида қон кетишни чақириши мумкин.
Препарат болалар олаолмайдиган жойда сақлансин ва яроқлилик муддати ўтгач қўлланилмасин.
Дозани ошириб юборилиши
Симптомлари: қон кетишларини белгилари.
Даволаш: гепариннинг дозасини ошириб юборилиши оқибатидаги кичик ҳажмдаги қон кетишларда препаратни қўллашни тўхтатиш етарлидир. Катта ҳажмдаги қон кетишларда гепариннинг ортиқча миқдорини протамин сульфати (100 ХБ гепаринга 1 мг протамин сульфати) нейтраллайди. Гепаринни тез чиқарилишини эътиборга олиш керак ва агар протамин сульфати гепариннинг аввалги дозасидан 30 минутдан кейин буюрилса, керакли дозанинг ярмини юбориш керак; протамин сульфатининг максимал дозаси 50 мг ни ташкил қилади. Гемодиализ самарасиз.
Чиқарилиш шакли
Вена ичига ва тери орасига юбориш учун эритма 5000 ХБ/мл 5 мл дан ампулаларда ёки 5 мл дан флаконларда.
5 ампуладан контур уяли ўрамда.
1 контур уяли ўрам препаратни қўллаш бўйича йўриқномаси, пичоқ ёки ампула скарификатори билан картон қутида.
30 ёки 50 фольгали контур уяли ўрамдан мувофиқ 30 ёки 50 дона препаратни қўллаш бўйича йўриқномаси, ампула пичоқлари ёки скарификаторлари билан картон қутида ёки гофрирланган картон қутида (стационар учун).
Синдириш кесиги, ҳалқаси ёки нуқтаси бўлган ампулаларни ўрамлашда ампула пичоғи ёки скарификатори қўйилмайди.
5 флакондан контур уяли ўрамда.
1 контур уяли ўрам препаратни қўллаш бўйича йўриқномаси билан картон қутида.
30 ёки 50 фольгали контур уяли ўрамдан мувофиқ 30 ёки 50 дона препаратни қўллаш бўйича йўриқномаси картон қутида ёки гофрирланган картон яшикда (стационар учун).
Сақлаш шароити
Ёруғликдан ҳимояланган жойда, 15 дан 25оС гача бўлган ҳароратда.
Яроқлилик муддати
3 йил.
Дорихоналардан бериш тартиби
Рецепт бўйича берилади.