ҚЎЛЛАШ БЎЙИЧА ЙЎРИҚНОМА
АМАРИЛ® М СР
AMARYL® M SR
Препаратнинг савдо номи: Амарил® М СР
Таъсир этувчи моддалар (ХПН): метформин + глимепирид
Дори шакли: қобиқ билан қопланган таблеткалар
Таркиби:
Ҳар бир қобиқ билан қопланган таблетка қуйидагиларни сақлайди:
фаол моддалар:метформин гидрохлориди – 500,00 мг, глимепирид – 2,00 мг;
ёрдамчи моддалар: гипромеллоза 100 000 сПз, повидон К-30, лактоза моногидрати, магний стеарати, гипромеллоза 4,5 сПз, макрогол 6000, титан диоксиди (Е171), натрий лаурилсульфати.
Таърифи: оқ рангли, узунчоқ, икки ёқлама қавариқ, бир томонида «SR25» гравировкаси бўлган, ажралиб чиқиши узайтирилган қобиқ билан қопланган таблеткалар.
Фармакотерапевтик гуруҳи: диабетга қарши восита (перорал), мажмуавий.
АТХ коди: А09АА02
Фармакологик хусусиятлари
Қандли диабетнинг 2 типи бўлган беморларда 2 мг глимепирид ва 500 мг метформин ДВ нинг самарадорлиги ва хавфсизлигини қиёслаш учун, кунига бир марта қўллаб, ва 1 мг глимепирид ва 250 мг метформинни кунига икки марта қўлланган ҳолда, 16 ҳафталик икки ёқлама яширин, плацебо-назоратли тадқиқот параллел гуруҳ билан қиёсий ўтказилган. Беморлар (N=207), ёки глимепирид/метформин ДВ ни кунига 1 марта нонушта билан бирга юбориладиган гуруҳга, ёки глимепирид/метформинни кунига икки марта эрталабки ва кечки овқат қабул қилиш вақтида юбориладиган гуруҳга рандомизация қилинган. Тадқиқотнинг бирламчи мақсади кунига 1 марта юбориладиган 2 мг глимепирид / 500 мг метформин ДВ ни, кунига икки марта юбориладиган 1 мг глимепирид / 250 мг метформиннинг эквивалентлигини тадқиқотнинг дастлабки босқичидан бошлаб, то унинг охиригача бўлган даврда (№ 16 ҳафта), ўрин тутган гликозилланган (глюкоза билан боғланган) гемоглобин (HbA1c) нинг даражасини ўртача ўзгариши асосида намойиш қилиш эди.
Глимепирид/метформин ДВ ни кунига 1 марта юбориладиган гуруҳда HbA1c дастлабки кўрсаткичи 8,05% ни ва глимепирид/метформинни кунига икки марта юбориладиган гуруҳда 8,13% ни ташкил қилган. Тадқиқотнинг охирида HbA1c глимепирид/метформин ДВ ни кунига 1 марта юбориладиганда 0,59% га (тўғриланган ўртача қиймат = 0,61%) ўртача 7,47% кўрсаткичгача ва глимепирид/метформинни кунига икки марта юбориладиганда 0,67% га (тўғриланган ўртача қиймат = 0,67%) ўртача 7,46% кўрсаткичгача пасайди.
Иккала даволаш гуруҳларидаги тўғриланган ўртача қийматлар орасидаги фарқ унинг ишонарли интервал (-0,16%; 0,24%) да 0,04% ни ташкил қилди. Демак, HbA1c ўзгаришидаги фарқ учун 95% ли икки томонлама ишонарли интервал (-0,5%; +0,5%) эквивалентлик интервалида бўлган.
Иккала даволаш гуруҳлари орасида тунги гипогликемия юзасидан сезиларли фарқ бўлмаган. Гипогликемия ҳолатларининг тез-тезлиги юзасидан хам иккала даволаш гуруҳлари орасида статистик аҳамиятли фарқ аниқланмаган. Иккала гуруҳлар орасида ноҳуш реакцияларга нисбатан, гарчи глимепирид / метформин ДВ кунига 1 марта юборилган гуруҳда улар камроқ кузатилган бўлсада, статистик аҳамиятли фарқ аниқланмаган.
Фармакокинетикаси
Глимепириднинг фармакокинетикаси (Тmax ва AUC) овқат қабул қилинганидан кейин, бир марта қабул қилинган Амарил-М ДВ 2/500 мг моддаси давомли ажралиб чиқувчи дори шаклида ҳам ва Амарил-М 2/500 мг моддаси дарҳол ажралиб чиқадиган дори шаклида ҳам ёки кунига 2 марта қабул қилинган Амарил-М 1/250 мг да ҳам ўхшаш бўлган. Шу билан бирга, моддаси дарҳол ажралиб чиқадиган дори шаклига нисбатан, моддаси давомли ажралиб чиқадиган дори шакли қўлланган ҳолларда метформиннинг Tmax секинлашган, лекин унинг ярим чиқарилиш даври ошмаган. Метформин билан экспозиция ўлчами овқат қабул қилинганидан кейин, моддаси дарҳол ажралиб чиқадиган дори шаклига қараганда, моддаси давомли ажралиб чиқадиган дори шаклида (у билан даволаш алоҳида дозалар кўринишида кунига икки марта ўтказилган) мувофиқ ўртача 14% ва 23% га кам бўлган. Бу самара клиник аҳамиятли ҳисобланмайди, чунки даволаш гуруҳлари орасида сезиларли фарқ бўлмаган.
Қўлланилиши
– қандли диабетнинг 2 типи, парҳезга ва жисмоний машғулотларга қўшимча сифатида
– глимепирид ёки метформин билан монотерапия етарли гликемик назоратни таъминламаган ҳолларда
– глимепирид ва метформин билан мажмуавий даволашни алмаштириш учун қўлланади.
Қўллаш усули ва дозалари
Антидиабетик дори воситаларини дозалаш беморнинг қонидаги глюкозанинг даражасига асосланиб, шахсий тартибда ўтказилиши керак.
Одатда, даволашни энг кичик самарали дозадан бошлаш ва беморнинг қонидаги глюкозанинг даражасига қараб, дозани ошириш тавсия қилинади.
Агар бу дори воситасини қабул қилишдан олдин узоқ муддатли ярим чиқарилиш даврига эга сульфонилмочевина препарати қўлланган бўлса, унда қондаги глюкозанинг даражасини тегишли мониторингини ўтказиш керак.
Препаратни кунига 1 марта, нонуштадан олдин ёки нонушта вақтида, ёки овқатни биринчи асосий қабул қилиш вақтида буюриш керак.
Унутиш оқибатида қабул қилинмаган дозани, кейинчалик юқорироқ дозани қабул қилиш ёрдамида мувофиқлаштириш мумкин эмас.
Бир кунга максимал тавсия қилинган доза 8 мг глимепирид ва 2000 мг метформинга тенг.
Мажмуавий даволашдан глимепирид ва метформиннинг алоҳида таблеткалари билан даволашга ўтишда, бу препаратни бемор ҳозирги вақтда қабул қилаётган дозаларда буюриш керак.
Бу дори препаратининг таблеткалари моддасини ажралиб чиқиши узайтирилган бўлганлиги туфайли, уларни бўлмасдан ва чайнамасдан, бутунлигича ютиш лозим.
Ножўя таъсирлари
– Сут кислотаси ацидози: «Махсус кўрсатмалар»га қаранг.
– Гипогликемия: «Махсус кўрсатмалар»га қаранг.
– Меъда-ичак йўллари томонидан симптомлар, шу жумладан кўнгил айниши, қусиш, ич кетиши, қоринда оғриқ ва анорексия. Бу симптомлар кўпинча даволашнинг бошланғич босқичларида учрайди ва одатда ўз-ўзидан йўқолади. Баъзида дозани вақтинча пасайтириш фойдали бўлиши мумкин. Даволашнинг бошидаги меъда-ичак симптомларини дозага боғлиқлиги туфайли, уларни дозани аста-секин ошириш ва препаратни овқат вақтида қабул қилишни буюриб пасайтириш мумкин. Яққол диарея ва (ёки) қусиш организмни сувсизланиши ва преренал азотемияни чақириши мумкинлиги туфайли, бундай ҳолларда бу препаратни вақтинча бекор қилиш керак. Ушбу препарат ёрдамида гликемиянинг мақсадли даражасига эришилган беморларда, носпецифик меъда-ичак симптомларини, интеркурент касаллик ёки сут кислотали ацидоз инкор қилинмаганча, ушбу препарат билан даволаш оқибати деб қараш керак эмас.
– Бу препарат билан даволашнинг дастлабки босқичида тахминан 3% беморлар таъм сезишни ўзгаришини ёки оғизда металл таъмини ҳис қилишлари мумкин, лекин одатда бу ҳолатлар спонтан ҳал бўлади. Айниқса қондаги глюкозанинг концентрациясини ўзгариши оқибатида кўришни ўткинчи бузилишларининг эҳтимоли юқори.
– Баъзида аллергик ва сохта аллергик реакциялар (масалан, қичишиш, эшакеми ёки тошма) бўлиши мумкин. Бу реакциялар одатда енгил кўринишга эга бўлади, аммо ҳансираш ва артериал босимни тушиб кетиши, баъзан шоккача авж олиши билан кечувчи жиддий реакциялар ҳам бўлиши мумкин. Эшакеми пайдо бўлганида шифокорни дарҳол хабардор қилиш керак.
– Қон манзараси ўзгариши мумкин. Кам ҳолларда тромбоцитопения ривожланиши мумкин, айрим ҳолларда – лейкопения ёки гемолитик анемия (масалан, эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз) ривожланиши мумкин. Апластик анемия ва панцитопенияни сульфонилмочевина ҳосилалари қўлланган ҳолларда юз бериши қайд қилинганлиги туфайли, синчков мониторинг ўтказиш керак. Бундай ҳолларда дори препаратини бекор қилиш ва тегишли даволашни бошлаш керак.
– Зардобда В12 витаминининг концентрациясини пасайиши, метформинни узоқ вақт қабул қилган беморларда кузатилган. Зардобда фолат кислотасининг даражаси пасаймаган. Бу препарат билан боғлиқ бўлган фақат мегалобластик анемия қайд қилинган, невропатия симптомлари кучаймаган. Шундай қилиб, қон зардобида В12 витаминини синчиклаб мониторинг қилиш ёки В12 витаминини стандарт қабул қилиш талаб қилиниши мумкин.
– Айрим ҳолларда жигар ферментларининг фаоллигини ошиши ва жигар ферментларини бузилиши (масалан, холестаз ва сариқлик), шунингдек жигар етишмовчилигигача ривожланиши мумкин бўлган гепатит кузатилиши мумкин.
– Алоҳида ҳолларда аллергик васкулит, терининг ёруғликка юқори сезувчанлиги ёки зардобда натрийнинг концентрациясини пасайиши кузатилиши мумкин.
Юқорида кўрсатилган ёки бошқа нохуш реакциялар ривожланганида, шунингдек тўсатдан ўзгаришлар бўлганида беморлар дарҳол даволовчи шифокорга бу ҳақида хабар беришлари керак. Айрим ҳолларда баъзи нохуш реакциялари (шу жумладан оғир гипогликемия), гематологик кўрсаткичларнинг маълум ўзгаришлари, оғир аллергик ва сохта аллергик реакциялар ва жигар етишмовчилиги ҳаётга хавф солувчи характерга эга бўлиши мумкин. Бундай реакциялар ривожланган ҳолларда беморлар бу ҳақида ўзларининг даволовчи шифокорларига дарҳол хабар беришлари ва шифокордан йўриқнома олгунча препаратни кейинчалик қабул қилишни тўхтатишлари керак.
Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар
– Қандли диабетнинг I типи (масалан, анамнезида кетонемияси бўлган диабетиклар), диабетик кетонемия, диабетик кома ва предкоматоз ҳолат.
– Бу препаратнинг ҳар қандай ёрдамчи моддасига, сульфонилмочевина ҳосилаларига, сульфонамидларга маълум юқори сезувчанлик.
– Жигар фаолиятини оғир бузилишлари бўлган ёки гемодиализдаги беморлар.
Жигар ёки буйраклар фаолиятини оғир бузилишлари ҳолида қондаги глюкозанинг даражасини мувофиқ назоратини таъминлаш учун инсулинга ўтиш лозим.
– Буйрак касалликлари ёки буйрак фаолиятини бузилишлари бўлган беморлар (масалан, тахмин қилинганидек зардобдаги креатинин даражаси асосида ≥1,5 мг/дл эркакларда ва ≥1,4 мг/дл аёлларда, ёки креатининнинг патологик клиренси), улар шунингдек қон айланишининг етишмовчилиги (шок), ўткир миокард инфаркти ва септицемия каби ҳолатларнинг оқибати бўлиши мумкин.
– Дори билан даволашни талаб қилувчи димланган юрак етишмовчилиги.
– Томир ичига юбориладиган йодланган контраст воситаларни ишлатишни ўз ичига олган рентгенологик текширишлар [масалан, вена ичига дори юбориб ўтказиладиган урография, вена ичига дори юбориб ўтказиладиган холангиография, ангиография ва вена ичига контраст моддаларни юбориб ўтказиладиган компьютер томография (КТ) ёрдамидаги сканирлаш]. (Йодланган контраст воситаларни вена ичига юбориб ўтказилган текширишлар буйраклар фаолиятини ўткир бузилишига олиб келиши мумкин, улар метформин олган беморларда лактоацидоз билан боғлиқ бўлган. Демак, бундай текшириш режалаштирилаётган беморларга, муолажани ўтказиш пайтида ёки унгача бу препаратни вақтинчалик бекор қилиб туриш керак. Дорини бекор қилиш муолажадан кейин 48 соат учун тааллуқлидир, препарат билан даволаш буйрак такроран текширилгандан кейин ва у нормал деб баҳолангандан кейингина бошланади).
– Жарроҳлик операцияларидан олдинги ва кейинги оғир инфекциялар [бу препаратни ҳар қандай жарроҳлик муолажаси бўлганида вақтинчалик бекор қилиш лозим (овқат ва суюқликларни қабул қилишни чекланиши билан кечмайдиган унча катта бўлмаган муолажалардан ташқари), уни қўллаш бемор томонидан овқатни перорал қабул қилиш тиклангунича ва буйраклар такроран текширилмагунча ва буйраклар фаолияти нормал деб баҳоланганмагунча қайта бошланмаслиги керак], оғир жароҳат.
– Ёмон овқатланиш, очлик ёки кчсизланган беморлар, ёки гипофиз ёки буйрак усти безларининг фаолиятини етишмовчилиги бўлган беморлар.
– Жигар фаолиятини бузилиши (жигар фаолиятини бузилиши лактоацидознинг бир неча ҳолатлари билан боғлиқ бўлгани туфайли, одатда, жигар касаллигининг клиник ва лаборатор кўринишлари бўлган беморлар бу препаратни қўллашдан сақланишлари керак), ўпка инфаркти, ўпка фаолиятини оғир бузилиши, гипоксемия билан кечиши мумкин бўлган бошқа ҳолатлар (масалан, юрак ёки ўпка етишмовчилиги, яқинда ўтказилган миокард инфаркти, шок), алкоголни хаддан зиёд қабул қилиш, дегидратация, меъда-ичак бузилишлари, шу жумладан ич кетиши ва қусиш.
– Ҳомиладор аёллар, туғруқ ёшидаги аёллар, эмизикли оналар.
– 18 ёшгача бўлган болаларда қўллаш мумкин эмас (педиатрияда препаратнинг хавфсизлиги ва самарадорлиги аниқланмаган.
Дориларнинг ўзаро таъсири
Глимепирид
Ушбу препаратни қабул қилаётган беморга, бир вақтда бошқа дори воситалари буюрилса ёки бекор қилинса, глимепириднинг гипогликемик таъсири кучайиши ҳам, сусайиши ҳам мумкин. Бу препарат ва сульфонилмочевинанинг бошқа препаратлари қўлланганида орттирилган тажрибадан келиб чиқиб, қуйида келтирилган ўзаро таъсирлари бўлишини ҳисобга олиш керак:
– бу препарат цитохром Р450 2С9 (СYР2С9) ёрдамида метаболизмга учрайди. Маълумки, унинг метаболизмига СYР2С9 индукториларини (масалан, рифампицин) ва СYР2С9 ингибиторларини (масалан, флуконазол) бир вақтда қўллаш таъсир кўрсатади.
– қондаги глюкозанинг даражасини пасайтириш самарасини кучайтирувчи дори воситалари: инсулин ва орал антидиабетик воситалар, ААФ ингибиторлари, аллопуринол, анаболик стероидлар, эркак жинсий гормонлари, хлорамфеникол, кумарин антикоагулянтлари, циклофосфамид, дизопирамид, фенфлурамин, фенирамидол, фибратлар, флуоксетин, гуанетидин ва фосфамид, МАО ингибиторлари, миконазол, флуконазол, парааминосалицил кислотаси, пентоксифиллин (юқори парентерал дозалари), фенилбутазон, пробенецид, хинолон антибиотиклари, салицилатлар, сульфинпиразон, кларитромицин, сульфонамид, тетрациклинлар, тритоквалин, трофосфамид, симпатик нерв тизимининг ингибиторлари.
– қондаги глюкозанинг даражасини пасайтириш самарасини сусайтирувчи дори воситалари: ацетазоламид, барбитуратлар, кортикостероидлар, диазоксид, сийдик ҳайдовчи воситалар, эпинефрин (адреналин) ёки симпатомиметиклар, глюкагонлар, сурги воситалари (узоқ муддат қўлланиши), никотин кислотаси (юқори дозалари), эстрогенлар, прогестогенлар, фенотиазинлар, фенитоин, рифампицин, қалқонсимон бези гормонлари.
– қондаги глюкозанинг даражасини пасайтириш самарасини кучайтирувчи ёки сусайтирувчи дори воситалари: Н2 антагонистлари, клонидин, резерпин.
– бета-блокаторлар глюкозани ўзлаштирилишини сусайтиради. Глюкозани ўзлаштирилишини пасайиши метаболик регуляцияни ўзгартириши мумкин. Бета-блокаторлар (акс бошқарилишини тўғри келмаслиги натижасида) гипогликемия хавфини ошириши мумкин.
– гипогликемияни адренергик жиҳатдан акс бошқарилишини сусайтирувчи ёки блокловчи дори воситалари: симпатолитик воситалар (масалан, β-блокаторлар), клонидин, гуанетидин, резерпин.
– алкоголни ҳам ўткир, ҳам сурункали истеъмол қилиш қондаги глюкозани пасайтирувчи самарани башорат қилиб бўлмайдиган даражада кучайтириши ёки сусайтириши мумкин.
– бу препарат кумарин ҳосилаларининг самарасини кучайтириши ҳам, сусайтириши ҳам мумкин.
Метформин
– гипогликемик таъсири қуйидаги препаратлар билан бир вақтда буюрилганида ошиши ёки сусайиши мумкин.
Бу препаратлар бир вақтда қўлланган ҳолларда беморни синчков кузатиш ва қондаги глюкозанинг даражасини назорат қилиш керак.
Самарани кучайтирувчи препаратлар:
инсулин, сульфонамидлар, сульфонилмочевина препаратлари, альфа-гликозидаза ингибиторлари (алкалофос), анаболик стероидлар, гуанетидин, салицилатлар (аспирин ва бошқ.), β-блокаторлар (пропранолол ва бошқ.), МАО ингибиторлари, ангиотензинга-айлантирувчи фермент ингибиторалари.
Самарани сусайтирувчи препаратлар:
эпинефрин, симпатомиметиклар, кортикостероидлар, қалқонсимон бези гормонлари, эстрогенлар, орал контрацептив воситалар, тиазид ва бошқа сийдик ҳайдовчи воситалар, пиразинамид, изониазид, никотин кислотаси, фенотиазинлар, фенитоин, кальций каналлари блокаторлари, салбутамол, формотерол каби бета2-блокаторларининг агонистлари.
Глибурид: қандли диабетнинг 2 типи бўлган беморларда бир дозани ўрганиш бўйича клиник тадқиқотларда метформин ва глибуридни бир вақтда қўллаш, метформиннинг на фармакокинетикасида, на фармакодинамикасида ҳеч қандай ўзгаришларни чақирмаган. Глибуридни АUС ва Сmах пасайиши ва уларнинг жуда ҳам ўзгарувчанлиги кузатилган. Бу бир дозали тадқиқотнинг характери ва глибуриднинг қондаги даражаси ва фармакодинамик самаралари орасидаги мувофиқликни йўқлиги туфайли, бундай ўзаро таъсирнинг клиник аҳамияти маълум эмас.
– Фуросемид: соғлом одамларда метформин ва фуросемиднинг бир марталик дозасининг ўзаро таъсирини ўрганиш бўйича клиник тадқиқотларда, бу дори бирикмаларини бир вақтда буюриш, уларнинг фармакокинетик кўрсаткичларигача таъсир кўрсатиши яққол кўрсатилган. Фуросемид метформиннинг қон плазмасидаги Сmах 22%, қондаги АUС ни эса, метформиннинг буйрак клиренсида ҳеч қандай жиддий ўзгаришларсиз 15% га оширган. Метформин билан бирга буюрилган фуросемиднинг Сmах ва АUС, фуросемиднинг монотерапиясига нисбатан мувофиқ равишда 31% ва 12% га пасайган, якуний ярим чиқарилиш даври эса, фуросемиднинг буйрак клиренсида ҳеч қандай жиддий ўзгаришларсиз 32% га пасайган. Метформин ва фуросемид узоқ муддат қўлланганида ўзаро таъсири тўғрисида маълумот йўқ.
Нифедипин: соғлом кўнгиллиларда метформин ва нифедипиннинг бир марталик дозасининг ўзаро таъсирини ўрганиш бўйича клиник тадқиқотларда, нифедипинни бир вақтда қўллаш қон плазмасида метформиннинг Сmах ва АUС ни мувофиқ равишда 20% ва 9% га ошиши, шунингдек уни сийдик билан чиқариладиган миқдорини ошириши яққол кўрсатилган. Метформин нифедипинга минимал самара кўрсатган.
– дори воситалари буйрак фаолиятига таъсир қилишлари ёки гемодинамик ўзгаришларни чақиришлари ёки буйрак найчалари секрецияси вақтида чиқариладиган катион препаратлар (масалан, амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм ва ванкомицин), буйрак найчаларининг умумий транспорт тизими учун рақобати туфайли, метформин билан назарий жиҳатдан ўзаро таъсир қилиши мумкин. Метформин ва орал циметидин орасидаги бундай ўзаро таъсирни, метформин ва циметидин бир марталик ва кўп марталик дозаларда қўлланганидаги ўзаро таъсирини ўрганиш бўйича ўтказилган клиник тадқиқотларда соғлом кўнгиллиларда кузатилган, унда қонда метформиннинг плазмадаги максимал концентрациясини ва қондаги умумий концентрациясини 60% га ошиши ва метформиннинг плазмадаги ва қондаги умумий АUС ни 40% га ошиши аниқланган. Бир дозали тадқиқотда ярим чиқарилиш даврида ўзгаришлар бўлмаган. Метформин циметидиннинг фармакокинетикасига таъсир қилмаган. Бундай ўзаро таъсирларни фақат назарий бўлиб қолишига (циметидиндан ташқари) қарамасдан, беморларни синчков мониторингини таъминлаш ва буйракнинг проксимал найчаларини секретор тизими ёрдамида организмдан чиқариладиган катион препаратлар қабул қилинган ҳолларда, метформин ва (ёки) у билан ўзаро таъсир қиладиган дори воситасининг дозасини тўғрилаш керак.
– Бир марталик дозанинг ўзаро таъсирларини ўрганиш бўйича соғлом кўнгиллиларда ўтказилган тадқиқотларда метформин ва пропранололнинг, шунингдек метформин ва ибупрофеннинг фармакокинетикаси ўзгармаган. Метформиннинг плазма оқсиллари билан боғланиши жуда оз, демак, зардоб оқсиллари билан жуда яхши боғланувчи сульфонилмочевинага нисбатан оқсиллар билан яхши боғланувчи, салицилатлар, сульфонамидлар, хлорамфеникол ва пробенецид билан унинг ўзаро таъсирининг эҳтимоли камроқ.
Махсус кўрсатмалар
Даволашнинг биринчи ҳафтасида гипогликемиянинг юқори хавфи туфайли синчков мониторинг ўтказиш керак. Қуйидаги ҳолатлар ва беморлар гипогликемиянинг юқори хавф гуруҳига кирадилар:
– беморни ҳамкорлик қилишга ҳохиши йўқлиги ёки қобилияти йўқлиги (бу кўпроқ кекса беморларда)
– ёмон овқатланиш, овқатни мунтазам қабул қилмаслик, овқат қабул қилишни ўтказиб юбориш ҳоллари.
– жисмоний юклама ва углеводларни истеъмол қилиш орасидаги номутаносиблик.
– парҳездаги ўзгаришлар.
– алкоголь истеъмол қилиш, айниқса овқат қабул қилишни ўтказиб юбориш билан.
– буйраклар фаолиятини бузилиши (буйраклар фаолиятини бузилиши бўлган беморлар бу дори воситасининг глюкозани пасайтиручи самарасига сезувчан бўлишлари мумкин).
– ушбу препаратнинг дозасини ошириб юборилиши.
– углеводларнинг метаболизмига ёки гипогликемияни акс бошқаришлишига таъсир кўрсатувчи эндокрин тизимнинг айрим компенсацияланмаган бузилишлари (масалан, қалқонсимон бези фаолиятини бузилиши ва гипофизнинг олд бўлагининг фаолиятини етишмовчилиги ёки адренокортикал етишмовчилик)
– айрим дори воситаларни бир вақтда қўлланиши («Дориларнинг ўзаро таъсири» бўлимига қаранг).
Гипогликемиянинг хавф омиллари бўлганида глимепириднинг дозасини ёки бутун даволашни мувофиқлаштириш талаб қилиниши мумкин. Бундай ёндошув, даволаш вақтида бирон-бир касаллик ривожланганда ёки беморнинг турмуш тарзи ўзгарганда, ҳар гал қўлланади. Организмнинг адренергик акс бошқарилишини акс эттирувчи гипогликемия симптомлари, агар гипогликемия аста-секин ривожланса, кекса ёшдаги беморларда, симпатик нерв тизимининг невропатиясида ёки β-блокаторлар, клонидин, гуанетидин ва бошқа симпатолитик воситалар билан бир вақтда ўтказилган даволашда камроқ намоён бўлиши мумкин ёки умуман бўлмаслиги мумкин.
Гериатрия амалиётида қўлланиши.
Ёш ўтиши билан буйрак фаолияти кўпроқ пасайиши туфайли, дозани синчиклаб танлаш ва буйрак фаолиятини қатъий ва мунтазам мониторингини таъминлаш керак. Метформин асосан буйраклар орқали чиқарилиши, препаратга бўлган оғир нохуш реакцияларнинг хавфи буйрак фаолиятини бузилиши бўлган беморларда юқори эканлиги ва препарат фақат буйрак фаолияти нормал бўлган беморларда қўлланиши мумкинлиги маълум.
Лаборатория таҳлиллари
Гематологик кўрсаткичлар (масалан, гемоглобин ёки гематокрит ва эритроцитлар сони) ва буйрак фаолиятини (зардобдаги креатинин), ҳеч бўлмаганда, ҳар йили дастлабки ва даврий назоратини ўтказиш керак. Метформин гидрохлориди билан даволашда мегалобласт анемия жуда кам учрашига қарамасдан, унга гумон қилинганида В12 витаминининг танқислиги борлигини истисно қилиш керак.
Эҳтиёткорлик чоралари
Огоҳлантиришлар
– оғир лактоацидоз ёки гипогликемия ривожланиши мумкин.
– юрак-қон томир касалликлари оқибатидаги ўлим хавфини ошиши: антидиабетик воситаларни қўлланиши, биргина парҳез ёки парҳез плюс инсулинга нисбатан, юрак-қон томир касалликлари оқибатидаги юқори ўлим ҳолати билан боғлиқлиги қайд қилинган.
Умумий эҳтиёткорлик чоралари
– беморларни, бу дори препаратини синдирмасдан, чайнамасдан бутунлигича ютиш лозимлиги, шунингдек таъсир этувчи моддалари айрим ҳолларда организмдан дастлабки таблеткани эслатувчи юмшоқ масса кўринишида аҳлат билан чиқарилиши тўғрисида хабардор қилиш керак.
– гипогликемия: сульфонилмочевинанинг бошқа препаратлари билан бўлган тажриба бўйича маълумки, кўрилган қарши чораларнинг бошланғич таъсирига қарамасдан, гипогликемия такрорланиши мумкин. Демак, беморлар қатъий кузатув остида қолишлари керак.
Гипогликемияни бўлиши мумкин бўлган симптомларига – бош оғриғи, ўткир очлик ҳисси, кўнгил айниши, қусиш, тормозланиш, ланжлик, уйқуни бузилиши, хавотирлик, тажоввузкорлик, диққатни жамланишини пасайиши, сезгирликни пасайиши ва реакцияларни секинлашиши, депрессия, онгни чалкашиши, нутқни бузилиши, афазия, кўришни бузилиши, тремор, парезлар, сезувчанликни бузилиши, бош айланиши, кўмаксизлик, ўз-ўзини назорат қилишни йўқолиши, делирий, церебрал тиришишлар, уйқучанлик ва комагача ривожланувчи хушни йўқотиш, юзаки нафас ва брадикардия киради. Бундан ташқари, кучли терлаш, терини ёпишқоқлиги, кучли хавотирлик, тахикардия, гипертензия, юракни кучли уриш ҳисси, стенокардия ва юрак аритмиялари каби адренергик акс бошқарилишининг симптомлари бўлиши мумкин.
Оғир гипогликемия хуружининг клиник манзараси бош мия инсультини эслатиши мумкин. Оғир гипогликемияни ривожланиши дарҳол даволашни ва шифокор кузатувини, баъзи ҳолларда эса – стационарда даволанишни талаб қилади. Деярли ҳар доим гипогликемияни углеводларни (глюкозани ёки қандни, масалан: қанд бўлаги, қанд сақловчи мева шарбати, шакарли чой ва ҳоказ.) дарҳол қабул қилиш ёрдамида тезда ҳал қилиш мумкин. Шу мақсадда бемор ўзи билан ҳеч бўлмаганда 20 г қанд олиб юриши керак. Асоратлардан сақланиш учун унга атрофдагиларнинг ёрдами керак бўлиши мумкин. Қанднинг сунъий ўринбосарлари самарасиздир.
– лактоацидоз: лактоацидоз метформин билан даволаниш вақтида, бу дори воситасининг тўпланиши натижасида ривожланадиган, кам учрайдиган, лекин оғир метаболик асоратдир. Тахминан 50% ҳолларда лактоацидоз ўлим билан якунланади. Лактоацидоз, шунингдек қатор патофизиологик ҳолатлар билан боғлиқликда, шу жумладан қандли диабетда ва ҳар гал тўқималарнинг аҳамиятли гипоперфузияси ва гипоксемияси бўлганида ривожланиши мумкин. Сут кислотали ацидоз қонда лактат даражасини ошиши (> 5 ммоль/л), қон рН ни пасайиши, анионларнинг танқислигини ошиши ва лактат ва пируват орасидаги нисбатни ошиши билан кечувчи электролик мувозанатини бузилиши билан ифодалаади. Сут кислотали ацидознинг сабаби метформин бўлган ҳолларда, метформиннинг плазмадаги даражаси одатда >5 µг/мл Метформин гидрохлоридини қабул қилаётган беморларда сут кислотали ацидознинг қайд қилинган ҳолларининг тез-тезлиги жуда паст (тахминан, йилига 1000 пациентга/0,003 ҳолат, бунда ўлим билан якунланган ҳолларнинг тахминий сони йилига 1000 пациентга/0,015 ҳолатни ташкил қилади). Қайд қилинган ҳоллар, шу жумладан хусусан ҳам буйрак касаллиги бўлган, ҳам буйраклар гипоперфузияси бўлган қандли диабети бўлган беморларда, кўпинча доривор ёки жарроҳлик характерига эга кўп сонли йўлдош муаммолар ва ёндош полимедикаментоз даволаш бўлганида кузатилган.
– қондаги глюкозанинг тегишли даражасини, бир вақтда парҳез ва жисмоний машғулотлар ёрдамида, ва агар зарурати бўлса, унда тана вазнини пасайтириш ва ушбу препаратни мунтазам қабул қилиш билан тутиб туриш керак. Қондаги глюкозанинг даражасини ноадекват бошқарилишининг клиник симптомларига олигурия, чанқоқлик, патологик кучли чанқоқлик, терининг қуруқлиги ва бошқалар киради.
– беморларни ушбу препаратнинг бўлиши мумкин бўлган салбий ва ижобий таъсирлари тўғрисида хабардор қилиш керак. Беморларга шунингдек тайинланган парҳезга амал қилиш ва мунтазам жисмоний машқларни ўтказиш муҳимлиги тўғрисида ҳам маълумот бериш керак. Беморнинг ҳамкорлик қилиши муҳимлигини таъкидлаш керак.
– диабетни барча даволаш усулларига бўлган жавоб реакциясини оч қоринга қондаги глюкозанинг миқдорини ва гликозилланган гемоглобин даражасини, уларни нормал даражаларгача пасайтириш мақсадида вақти-вақти билан ўлчаб туриш йўли билан назорат қилиб туриш керак. Дозани бошланғич титрлаш вақтида оч қоринга глюкоза даражасини терапевтик жавоб реакциясини аниқлаш учун ишлатиш мумкин. Кейинчалик ҳам глюкозани, ҳам гликозилланган гемоглобинни ўлчаш, айниқса узоқ муддатли назоратни баҳолаш учун фойдали бўлиши мумкин.
– агар беморга даволашни бошқа шифокор ёки провизор ўтказаётган бўлса (масалан, госпитализация, бахтсиз ҳодиса, шифокорга дам олиш куни ташриф буюриш зарурати ва ҳоказолар), бемор унда қандли диабет борлигини ва ўтказилаётган даволаш тўғрисида хабардор қилиши керак.
– алоҳида стресс вазиятларда (масалан, жароҳат, жарроҳлик операцияси, тана ҳароратини ошиши билан кечувчи инфекцион касаллик) қонда глюкозани бошқарилиши бузилиши мумкин, метаболизм устидан тегишли назоратни таъминлаш учун эса инсулинга вақтинчалик ўтиш талаб қилиниши мумкин.
– ушбу дори воситасини минимал дозаларда буюриш керак. Ушбу дори препарати билан даволаш қонда ва сийдикда глюкозанинг даражасини мунтазам мониторингини ўтказишни талаб қилади (Бундан ташқари, гликозиллинган гемоглобиннинг даражасини аниқлаш тавсия қилинади). Даволашнинг самарадорлигини баҳолаш лозим ва у агарда қониқарсиз бўлса, беморни дарҳол бошқа даволашга ўтказиш керак.
– беморнинг хушёрлиги ва реакция тезлиги гипогликемия ва гипергликемия натижасида, айниқса даволашнинг бошида ёки даволашдаги ўзгаришлардан кейин ёки препарат номунтазам қабул қилинганда ёмонлашиши мумкин. Бу автомобилни ва ишчи механизмларни бошқариш учун зарур бўлган қобилиятга таъсир қилиши мумкин.
– буйрак фаолиятини мониторинги: ушбу препаратни асосан буйраклар орқали чиқарилиши маълум; буйраклар фаолиятини ёмонлашиши билан, метформинни тўпланиши ва лактоацидозни ривожланиш хавфи ошади. Демак, зардобда креатинин даражаси норманинг юқори ёш чегарасидан ошган ҳолларда, ушбу препаратни қабул қилиш мумкин эмас. Кекса ёшдаги беморлар учун, мувофиқ гликемик самарани кўрсатиш учун минимал дозани танлаш мақсадида, ушбу препаратнинг дозасини синчиклаб титрлаш лозим, чунки ёш ўтгани сари буйрак фаолияти пасаяди. Кекса беморларнинг буйрак фаолиятини мунтазам назорат қилиш керак, ва одатда, ушбу дори воситасини максимал дозагача титрлаш мумкин эмас. Бу препарат билан даволашни бошлашдан олдин ва кейинчалик бир йилда камида бир марта буйракларнинг функционал ҳолатини аниқлаш ва фаолияти нормал эканлигини тасдиқлаш керак. Буйрак дисфункцияси тахмин қилинган беморларга, буйрак фаолиятини тез-тез баҳолаб туриш лозим, унинг фаолияти бузилганида эса – бу препаратни бекор қилиш керак. Масалан, антигипертензив даволаш ёки диуретик даволаш ва ностероид яллиғланишга қарши воситалар билан даволаш бошланган ҳолларда.
– диабетга ўхшаш симптомлар: бу препарат фақат диабет диагнози бўлган беморларга буюрилади. Диабетни диабетга ўхшаш симптомлар (буйракли диабет, глюкозанинг метаболизмини гериатрик бузилишлари, қалқонсимон безининг дисфункцияси ва ҳоказо), шу жумладан глюкозани ўзлаштираолмасликдан, сийдикда глюкозани борлигидан фарқлаш керак.
– айрим беморлар учун орал антидиабетик воситалар талаб қилинмаслиги мумкин, ёки уларга дозани пасайтириш керак бўлиши мумкин. Вақт ўтган сари орал антидиабетик воситаларнинг самарадорлиги асосий касалликни ривожланиши ёки инфекцияни асоратланиши туфайли пасаяди. Шундай қилиб, даволанишни давом эттириш, доза ва препарат тўғрисидаги қарорни овқат қабул қилиш, тана вазнини ўзгариши, қондаги глюкозанинг даражаси, инфекцион касаллик ва ҳоказолар асосида қабул қилинади.
– гипоксия ҳолатлари: келиб чиқиши турлича бўлган қон айланишининг етишмовчилиги (шок), ўткир димланган юрак етишмовчилиги, ўткир миокард инфаркти ва гипоксемия билан ифодаланувчи, лактоацидоз билан кечувчи бошқа ҳолатлар ҳам, предренал азотемияни чақириши мумкин. Агар ушбу препаратни қабул қилаётган беморларда бундай ҳолатлар юз берса, препаратни дарҳол бекор қилиш керак.
– алкоголни қабул қилиш: маълумки, алкоголь метформиннинг лактатни метаболизмига таъсирини кучайтиради. Демак, ушбу препаратни қабул қилиш вақтида беморларни алкоголни ҳаддан ташқари, ўткир ва сурункали истеъмол қилишларидан асраш керак.
– жигар фаолиятини бузилиши: жигар фаолиятини бузилиши айрим ҳолларда лактоацидоз билан боғлиқ бўлганлиги туфайли, одатда бу препаратни жигар касаллигининг клиник ва лаборатор кўринишлари бўлган беморларга буюришдан сақланиш керак.
– В12 витаминининг даражаси: В12 витаминининг нормал даражасини зардобда нормадан, клиник кўринишларсиз пасайиши 29 ҳафта давом этган назоратли клиник тадқиқотларда, ушбу препаратни қабул қилган тахминан 7% беморда кузатилган. Эҳтимол, бу пасайиш витамин В12-интринзинг омил комплексининг В12 витаминини сўрилишига бўлган таъсирига боғлиқдир, шундай бўлсада, жуда кам ҳолларда у камқонлик билан кечади ва ушбу препарат бекор қилинганида ёки В12 витамини буюрилганида тез қайтувчидир. Ушбу препаратни қабул қилаётган беморларда гематологик параметрларни ҳар йили аниқлаш ва ҳар қандай, яққол патологик ўзгаришларни даволаш тавсия қилинади. Айрим одамлар (В12 витамини ёки кальцийни етарли истеъмол қилмайдиган ёки ўзлаштираолмайдиган) В12 витаминининг даражасини нормадан паст бўлишига мойилдирлар. Бундай беморлар учун зардобда В12 витаминининг даражасини мунтазам, ҳар 2-3 йилда аниқлаб туриш фойдали бўлиши мумкин.
– илгари назорат остида бўлган, қандли диабети бўлган беморнинг клиник ҳолатидаги ўзгаришлар: илгари метформин гидрохлоридининг таблеткалари ёрдамида яхши назорат қилинган диабети бўлган бемор, лаборатория кўрсаткичларнинг патологик ўзгаришларида ва клиник касаллик ҳолида (айниқса, яққол аниқланмаган касалликда) кетоацидоз ва лактоацидозни истисно қилиш учун дарҳол текширилиши лозим. Текширишларга зардобда электролитлар ва кетон таначаларини, қонда глюкозани, ва агарда зарурати бўлса, қон рН, лактат, пируват ва метформиннинг даражасини аниқлаш кириши лозим. Ацидознинг ҳар қандай шакли бўлган ҳолда бу препаратни дарҳол бекор қилиш ва бошқа тегишли даволаш чораларини бошлаш керак.
– қондаги глюкозанинг назоратини йўқолиши: антидиабетик даволашнинг ҳар қандай тартибида гипогликемиянинг мақсадли даражасига эришилган бемор, масалан иситма, жароҳат, инфекция ёки жарроҳлик аралашуви каби стресс таъсирига дучор бўлса, қонда глюкозанинг даражаси устидан назорат вақтинчалик йўқолиши мумкин. Бундай ҳолларда бу препаратни бекор қилиш ва инсулинни вақтинчалик буюриш талаб қилиниши мумкин. Метформин гидрохлоридини қабул қилишни ўткир ҳолат бартараф қилинганидан кейин қайтадан бошлаш мумкин. Вақт ўтгани сари кўпчилик беморларда орал антидибетик воситаларнинг қондаги глюкозанинг концентрациясини белгиланган даражагача пасайтириш бўйича самарадорлиги пасаяди. Бу феномен, иккиламчи номутаносиблик сифатида маълум бўлиб, асосий касалликни ривожланиб бориши ёки дори препаратига жавоб реакциясини сусайиши билан боғлиқ бўлиши мумкин, шунинг учун уни даволашнинг бошидаёқ дори воситаси самарасиз бўлган бирламчи номутаносибликдан фарқлаш керак. Метформин билан монотерапия ёки сульфонилмочевина билан монотерапияда юз берган иккиламчи номутаносибликда, метформин билан сульфонилмочевинани мажмуада қўллаб даволаш жавоб реакциясига олиб келиши мумкин. Метформин билан сульфонилмочевинани мажмуада қўллаб даволашга иккиламчи номутаносиблик юз берган ҳолларда муқобил даволашга, шу жумладан инсулин билан даволашга ўтиш зарурати туғилиши мумкин. Метформина гидрохлоридини умумий анестезия остида ўтказиладиган режали жарроҳлик аралашувидан 48 соат олдин бекор қилиш, операциядан кейин эса, уни камида 48 соатдан кейин қайтадан бошлаш керак.
– иш фаоллигининг специфик турлари: гипоксия ҳолатида ишлаётган ёки автомобилни бошқараётган беморлар, оғир лактоацидоз ёки жиддий кечиккан гипогликемияни ривожланиши мумкинлиги туфайли, эҳтиёткорликни намоён қилишлари лозим. Беморлар ва уларнинг оилаларини юқори эҳтиёткорликка амал қилиш мақсадида лактоацидоз ва гипогликемияни ривожланиш хавфи тўғрисида тўлиқ даражада хабардор қилиш лозим. Беморлар метформин гидрохлоридининг фойдаси ва ундан бўлиши мумкин бўлган хавф ва улар билан муқобил даволаш усуллари тўғрисида хабардор қилинган бўлишлари лозим. Улар шунингдек парҳезга оид тавсияларга амал қилиш, мунтазам жисмоний машқларнинг дастури, қондаги глюкозани, гликозилланган гемоглобинни, буйрак фаолияти ва гематологик параметрларни мунтазам ўлчашнинг аҳамияти ҳақида ҳам билишлари керак.
– глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа танқислиги бўлган беморларни сульфонилмочевина ҳосилалари билан даволаш, гемолитик анемияга олиб келиши мумкин. Глимепирид сульфонилмочевина ҳосилалари синфига мансуб бўлганлиги туфайли, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа танқислиги бўлган беморларни даволашда эҳтиёткорликка амал қилиш керак, сульфонилмочевинани сақламайдиган муқобил даволашни буюриш талаб қилиниши мумкин.
Ҳомиладорлик ва лактацияда қўлланиши
Бу препаратни ҳомиладорлик вақтида ва ҳомиладорлик тахмин қилинаётган аёллар қабул қилиши мумкин эмас. Ҳайвонларда ўтказилган синовларда тератогенлик тўғрисида хабар берилган, лактоацидоз осон ривожланади. Ҳомиладор беморлар ва ҳомиладорликни режалаштираётган беморлар, бу ҳақида ўзларининг даволовчи шифокорларини хабардор қилишлари лозим, уларни метформин билан даволаш мумкин эмас, қондаги глюкозанинг даражасини тутиб туриш учун инсулин ишлатиш керак.
Метформин ва глимепирид кўкрак сутига ўтади. Шундай қилиб, эмизикли аёллар бу препаратни қабул қилмасликлари керак. Зарурати бўлганида беморни инсулинга ўтказиш ёки у эмизишни тўхтатиши керак.
Автотранспортни бошқариш ва механизмлар билан ишлаш қобилиятига таъсири хақида хабар берилмаган.
Глимепирид
Ҳушёрлик ва реакциялар тезлиги гипогликемия ва гипергликемияни натижасида, даволашнинг бошида ва даволашдаги ўзгаришлардан кейин, шунингдек глимепирид номунтазам қабул қилинганида сусайиши мумкин. Бу, масалан, автотранспортни бошқариш ёки машиналарда ишлаш қобилиятига таъсир қилиши мумкин.
Метформин
Метформин билан монотерапияни ўтказиш гипогликемияни чақирмайди, шунинг учун автотранспортни бошқариш ёки машиналарда ишлаш қобилиятига таъсир қилмайди. Шундай бўлсада, метформин бошқа антидиабетик воситалари (сульфонилмочевина препаратлари, инсулин, репаглинид) билан мажмуада қўлланганида гипогликемияни ривожланиш хавфи тўғрисида беморларни огоҳлантириш керак.
Препарат болалар ололмайдиган жойда сақлансин ва яроқлилик муддати ўтгач қўлланилмасин.
Дозани ошириб юборилиши
Препарат ичга юқори дозаларда қабул қилинганида 12 соатдан 72 соатгача бўлган давомийликдаги гипогликемия ривожланиши мумкин, у глюкозанинг қондаги концентрациясини дастлабки тикланганидан кейин такрорланиши мумкин. Гипогликемия деярли ҳар доим дарҳол углеводларни (глюкоза ёки қанд, масалан, қанд бўлакчаси, ширин мева шарбати ёки чой) қабул қилиш билан тез йўқолиши мумкин. Шунинг учун бемор ҳар доим ўзида камида 20 г глюкоза (4 бўлак қанд) олиб юриши керак. Қанд ўрнини босувчилар гипогликемияни даволашда самарасиз. Кўпчилик ҳолларда стационар шароитда кузатиш тавсия қилинади. Даволаш қусишни чақиришни, суюқлик (сув ёки фаоллаштирилган кўмирли (адсорбент) лимонад) ва натрий сульфатини (сургилар) қабул қилиш ўз ичига олади. Препарат катта миқдорда қабул қилинганида меъдани кейинчалик фаоллаштирилган кўмир ва натрий сульфатини юбориш билан ювиш кўрсатилган. Оғир гипогликемиянинг клиник манзараси МҚЎЕ ни клиник манзарасига ўхшаш бўлиши мумкин, шунинг учун у шифокор кузатуви остида дарҳол даволашни, айрим ҳолларда беморни госпитализация қилишни талаб қилади. Иложи борича тезроқ декстрозани юбориш, зарурати бўлганида в/и оқим билан 50 мл 40% ли эритмани, кейинчалик 10% ли эритмани инфузион юборишни глюкозанинг қондаги концентрациясини синчков мониторинги билан бошлаш керак. Кейинчалик даволаш симптоматик бўлиши керак.
Чиқарилиш шакли
Ажралиб чиқиши узайтирилган, қобиқ билан қопланган таблеткалар, 2 мг/500 мг.
10 таблеткадан ПВХ (поливинилхлорид)/ ПВДХ (поливинилиденхлорид)/ ПЭ (полиэтилен) / алюмин фольга контур уяли ўрамларда.
3 контур уяли ўрамдан қўллаш бўйича йўриқномаси билан бирга картон қутига жойланган.
Сақлаш шароити
30оС дан паст ҳароратда сақлансин.
Яроқлилик муддати
3 йил.
Дорихоналардан бериш тартиби
Рецепт бўйича.